СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВШИХ КОРЬЮ В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ


Приложение 9
к Приказу Центра
госсанэпиднадзора в г. Москве
от 30 мая 2003 г. No. 111
СВЕДЕНИЯ
О ЗАБОЛЕВШИХ КОРЬЮ В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ <*>
___ в _______________________________________ в ______ году
(наименование административного округа)
в ___________ месяце
-----------------T------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Сведения ¦Возраст ¦
¦о заболевших +-----T-----T--T-T-T--T-T-T--T-T--T--T---T--T---T--T---T--T---T----T---T----T---T-----T---T------+
¦ ¦до 6 ¦6-12 ¦1 ¦2¦3¦4 ¦5¦6¦7 ¦8¦9 ¦10¦11 ¦12¦13 ¦14¦15 ¦16¦17 ¦18- ¦20-¦25- ¦30-¦40- ¦50+¦всего ¦
¦ ¦мес. ¦мес. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦19 ¦24 ¦29 ¦39 ¦49 ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+------+
¦Не привит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+------+
¦Вакцинирован ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+------+
¦Ревакцинирован ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+------+
¦Болел корью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ранее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+------+
¦Анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦неизвестен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+------+
¦Число ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболевших ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦корью, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лабораторно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обследованных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦подтверждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+------+
¦Из них число ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лабораторно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦подтвержденных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦случаев кори ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+------+
¦Число ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦госпитализиро- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ванных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+------+
¦Число умерших ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+-------
Заведующий эпидемиологическим отделом _____________ (Ф.И.О.)
(подпись)
-----------------------------------
<*> Заполняется раз в месяц (абс.), представляется к 5 числу месяца, следующего за отчетным.

БРАЧНЫЙ ДОГОВОР (С УСТАНОВЛЕНИЕМ РЕЖИМА РАЗДЕЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ НА ОТДЕЛЬНЫЙ ВИД ИМУЩЕСТВА)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также