СВЕДЕНИЯ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ВЫПИСАННЫХ И ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ. ФОРМА no. 030-Р/У


Приложение 7
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 No. 255

Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма No. 030-Р/у _____
Российской Федерации
________________________________ утверждена Приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от ____________ No. _____
________________________________
________________________________
(адрес)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Утверждаю: _____________
Руководитель медицинской
организации
"__" __________ 200_
СВЕДЕНИЯ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ВЫПИСАННЫХ
И ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
(в соответствии с Федеральным законом
от 22.08.2004 No. 122)
за период с _________ по __________
------------------------------------------------T---------------------------------¬
¦ Заполняется специалистом ОМК ¦ Заполняется на основании ¦
¦ ¦ сведения аптечного учреждения ¦
¦ ¦ <*> ¦
+---T-------T--------T------T------T-----T------+-----T--------T-----T------T-----+
¦No.¦ Дата ¦ Код ¦Ф.И.О.¦Серия ¦СНИЛС¦Серия ¦Дата ¦Наиме- ¦Стои-¦Отпу- ¦Общая¦
¦п/п¦выписки¦(Ф.И.О.)¦паци- ¦и но- ¦ ¦и но- ¦от- ¦нование ¦мость¦щено ¦стои-¦
¦ ¦ ¦ врача ¦ента ¦мер ¦ ¦мер ¦пуска¦отпущен-¦упа- ¦упако-¦мость¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦стра- ¦ ¦выпи- ¦ ¦ного ЛС ¦ковки¦вок ¦1 от-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦хового¦ ¦санно-¦ ¦(код) ¦ ¦ ¦пуска¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса¦ ¦го ре-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОМС ¦ ¦цепта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+--------+------+------+-----+------+-----+--------+-----+------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+-------+--------+------+------+-----+------+-----+--------+-----+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+--------+------+------+-----+------+-----+--------+-----+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+--------+------+------+-----+------+-----+--------+-----+------+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+--------+------+------+-----+------+-----+--------+-----+------+-----+
ИТОГО ¦ ¦
L------
--------------------------------
<*> Представляется в ЛПУ 2 раза в месяц.
Итого на общую сумму ____________________________
(прописью)
Специалист ОМК __________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Работник аптечного учреждения ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)

СВЕДЕНИЯ О ЛЕСНЫХ ПОЖАРАХ. ФОРМА no. 5-ЛХ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также