СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ. ФОРМА no. 10 (СВОДНАЯ)


Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
СВЕДЕНИЯ
О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОМС
СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
за январь - _________________ 200_ г.
(нарастающим итогом)
----------------T--------------------¬ ---------------------¬
¦ Представляют: ¦Сроки представления ¦ ¦Форма N 10 (сводная)¦
+---------------+--------------------+ L---------------------
¦территориальные¦на 45 день после ¦
¦фонды ОМС: ¦отчетного периода ¦ Утверждена
¦- Федеральному ¦за год - до 15 марта¦ Приказом ФОМС
¦фонду ОМС ¦следующего за отчет-¦ от 23 марта 2005 г. N 30
¦ ¦ным года ¦
L---------------+--------------------- ------------¬
¦Квартальная¦
L------------
Наименование отчитывающейся организации ______________________
______________________________________________________________
Почтовый адрес _______________________________________________
Количество страховых медицинских организаций (стр. 001) ______
Количество филиалов страховых медицинских организаций
(стр. 002) ____________
(рублей)
-----------------------------------------------T------T----------¬
¦ Наименование показателей ¦ Код ¦ Величина ¦
¦ ¦строки¦показателя¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Остаток средств ОМС на начало года - всего ¦01 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: счет 51 ¦02 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ счет 52 ¦03 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ счет 55 ¦04 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ счет 58 ¦05 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Поступило средств за отчетный период - всего ¦06 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦- из территориального фонда - всего ¦07 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦из них: ¦ ¦ ¦
¦на оплату медицинской помощи в объеме ¦ ¦ ¦
¦территориальной программы ОМС ¦08 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦на ведение дела ¦09 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦субвенции территориального фонда ¦10 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- доходы от использования временно свободных ¦ ¦ ¦
¦финансовых средств ¦11 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- штрафы, пени, регрессные иски - всего ¦12 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: из территориального фонда ¦ ¦ ¦
¦(филиала) ¦13 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- прочие поступления (расшифровать) ¦14 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Израсходовано средств за отчетный период - ¦ ¦ ¦
¦всего ¦15 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦- на оплату медицинской помощи в объеме ¦ ¦ ¦
¦территориальной программы ОМС ¦16 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- на финансирование предупредительных ¦ ¦ ¦
¦мероприятий (расшифровать) ¦17 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- на ведение дела ¦18 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- возврат территориальному фонду средств ¦ ¦ ¦
¦сформированных резервов в случае прекращения ¦ ¦ ¦
¦деятельности по ОМС ¦19 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦- прочие расходы (расшифровать) ¦20 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦Остаток средств ОМС на конец отчетного ¦ ¦ ¦
¦периода - всего ¦21 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦в том числе: счет 51 ¦22 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ счет 52 ¦23 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ счет 55 ¦24 ¦ ¦
+----------------------------------------------+------+----------+
¦ счет 58 ¦25 ¦ ¦
L----------------------------------------------+------+-----------
СПРАВКА:
Сумма удержанных средств в виде частичной или полной
неоплаты медицинских услуг по результатам экспертной оценки
качества оказания медицинской помощи - всего (стр. 26)
_______ рублей
в том числе по результатам:
экспертизы качества медицинской помощи (стр. 27) ______ рублей
медико-экономической экспертизы реестров (стр. 28) ____ рублей
Сумма выплаченных штрафов, пеней - всего (стр. 29) ____ рублей
в том числе:
территориальному фонду (стр. 30) ______________________ рублей
медицинским учреждениям (стр. 31) _____________________ рублей
страхователям (стр. 32) _______________________________ рублей
прочим организациям (стр. 33) _________________________ рублей
СПРАВКА О РАЗМЕЩЕНИИ СТРАХОВЫХ РЕЗЕРВОВ ПО ОМС
БАНКОВСКИЕ ДЕПОЗИТЫ, РУБЛЕЙ
------------------------T------T---------------------------------¬
¦ ¦ Код ¦ Банковские депозиты ¦
¦ ¦строки+----------------T----------------+
¦ ¦ ¦ срочные ¦до востребования¦
¦ ¦ +------T---------+------T---------+
¦ ¦ ¦ на ¦на конец ¦ на ¦на конец ¦
¦ ¦ ¦начало¦отчетного¦начало¦отчетного¦
¦ ¦ ¦ года ¦ периода ¦ года ¦ периода ¦
+-----------------------+------+------+---------+------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----------------------+------+------+---------+------+---------+
¦Резерв оплаты медицин- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ских услуг, запасной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦резерв ¦34 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+---------+------+---------+
¦Резерв финансирования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предупредительных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мероприятий ¦35 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+------+------+---------+------+---------+
¦Средства на ведение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дела ¦36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+------+------+---------+------+----------
ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ, РУБЛЕЙ
------------------------------T------T---------------------------¬
¦ ¦ Код ¦ Стоимость ценных бумаг ¦
¦ ¦строки+---------T-----------------+
¦ ¦ ¦на начало¦ на конец ¦
¦ ¦ ¦ года ¦отчетного периода¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦Резерв оплаты медицинских ¦ ¦ ¦ ¦
¦услуг, запасной резерв ¦37 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦Резерв финансирования ¦ ¦ ¦ ¦
¦предупредительных мероприятий¦38 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦Средства на ведение дела ¦39 ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+------+---------+------------------
ДРУГИЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ, РУБЛЕЙ
------------------------------T------T---------------------------¬
¦ ¦ Код ¦ Стоимость ценных бумаг ¦
¦ ¦строки+---------T-----------------+
¦ ¦ ¦на начало¦ на конец ¦
¦ ¦ ¦ года ¦отчетного периода¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦Резерв оплаты медицинских ¦ ¦ ¦ ¦
¦услуг, запасной резерв ¦40 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦Резерв финансирования ¦ ¦ ¦ ¦
¦предупредительных мероприятий¦41 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+---------+-----------------+
¦Средства на ведение дела ¦42 ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+------+---------+------------------
СПРАВКА О ФОРМИРОВАНИИ СТРАХОВЫХ РЕЗЕРВОВ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
----------------------T-----T--------T------------------T--------¬
¦ ¦Код ¦Остаток ¦За отчетный период¦Остаток ¦
¦ ¦стро-¦на нача-+---------T--------+на конец¦
¦ ¦ки ¦ло от- ¦начислено¦исполь- ¦отчетно-¦
¦ ¦ ¦четного ¦ ¦зовано ¦го пери-¦
¦ ¦ ¦года ¦ ¦ ¦ода ¦
+---------------------+-----+--------+---------+--------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------------------+-----+--------+---------+--------+--------+
¦Резерв оплаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинских услуг ¦43 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+--------+---------+--------+--------+
¦Запасной резерв ¦44 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+-----+--------+---------+--------+--------+
¦Резерв финансирования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предупредительных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мероприятий ¦45 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+-----+--------+---------+--------+---------
Руководитель __________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Гл. бухгалтер __________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
"__" ____________ 200_ года
(дата составления документа)
__________________________________
(фамилия и N телефона исполнителя)

СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ (ПРИЛОЖЕНИЕ К ФОРМЕ no. 10 (СВОДНАЯ))  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также