СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ. ФОРМА no. 5



--------------------------------------------------------¬
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
L--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------¬
¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
L--------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Нарушение порядка представления статистической информации, ¦
¦ а равно представление недостоверной статистической информации ¦
¦ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса ¦
¦ Российской Федерации об административных правонарушениях ¦
¦ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской ¦
¦Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦
¦порядка представления государственной статистической отчетности"¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ ¦
¦ за __________________ 20__ г. ¦
¦ (квартал) ¦
L-----------------------------------------------------
-------------------------T-------------¬ ------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 5 ¦
¦ ¦представления¦ L------------
+------------------------+-------------+ Утверждена
¦амбулаторно-поликлини- ¦10 числа пос-¦ Постановлением Росстата
¦ческие учреждения (под- ¦ле отчетного ¦ от 18.11.2005 N 84
¦разделения), оказывающие¦периода ¦
¦медицинскую помощь де- ¦ за год - 10 ¦ ---------------------¬
¦тям, подросткам и взрос-¦ января ¦ ¦Квартальная, годовая¦
¦лым, дома ребенка, фель-¦ ¦ L---------------------
¦дшерско-акушерские пунк-¦ ¦
¦ты в сельских местностях¦ ¦
¦(при отсутствии центра- ¦ ¦
¦лизованных картотек в ¦ ¦
¦участковой или централь-¦ ¦
¦ной районной больницах):¦ ¦
¦ - ФГУЗ "Центр гигиены и¦ ¦
¦эпидемиологии" в субъек-¦ ¦
¦те Российской Федерации;¦ ¦
¦ - вышестоящей организа-¦ ¦
¦ции (ведомству) по под- ¦ ¦
¦чиненности ¦ ¦
¦амбулаторно-поликлини- ¦10 числа пос-¦
¦ческие учреждения (под- ¦ле отчетного ¦
¦разделения) ОАО "РЖД" ¦периода ¦
¦дополнительно ¦ за год - 10 ¦
¦ - ФГУЗ "Федеральный ¦ января ¦
¦центр гигиены и эпидеми-¦ ¦
¦ологии по железнодорож- ¦ ¦
¦ному транспорту" ¦ ¦
¦ФГУЗ "Центры гигиены и ¦20 числа пос-¦
¦эпидемиологии" в субъек-¦ле отчетного ¦
¦те Российской Федерации:¦периода ¦
¦ - территориальному уп- ¦ за год - 25 ¦
¦равлению Роспотребнадзо-¦ января ¦
¦ра по субъекту Российс- ¦ ¦
¦кой Федерации ¦ ¦
¦ФГУЗ "Федеральный центр ¦20 числа пос-¦
¦гигиены и эпидемиологии ¦ле отчетного ¦
¦по железнодорожному ¦периода ¦
¦транспорту": ¦ за год - 25 ¦
¦ - территориальному уп- ¦ января ¦
¦равлению Роспотребнадзо-¦ ¦
¦ра по железнодорожному ¦ ¦
¦транспорту ¦ ¦
¦территориальные управле-¦ ¦
¦ния Роспотребнадзора по ¦ ¦
¦субъектам Российской Фе-¦ ¦
¦дерации: ¦ ¦
¦ - ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотреб-¦ за год - 10 ¦
¦надзора; ¦ февраля ¦
¦ - территориальному ор- ¦ за год - 10 ¦
¦гану Росстата в субъекте¦ февраля ¦
¦Российской Федерации по ¦ ¦
¦установленному им адре- ¦ ¦
¦су; ¦ ¦
¦ - органу управления ¦25 числа пос-¦
¦здравоохранением субъек-¦ле отчетного ¦
¦та Российской Федерации ¦периода ¦
¦ ¦ за год - 10 ¦
¦ ¦ февраля ¦
¦территориальное управле-¦25 числа пос-¦
¦ние Роспотребнадзора по ¦ле отчетного ¦
¦железнодорожному транс- ¦периода ¦
¦порту: ¦ за год - 10 ¦
¦ - ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотреб-¦ февраля ¦
¦надзора ¦ ¦
¦ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотреб- ¦ за год - 20 ¦
¦надзора годовой отчет в ¦ марта ¦
¦целом по России и в раз-¦ ¦
¦резе субъектов Российс- ¦ ¦
¦кой Федерации: ¦ ¦
¦ - Роспотребнадзору ¦ ¦
¦Роспотребнадзор годовой ¦ за год - 25 ¦
¦отчет в целом по России ¦ марта ¦
¦и в разрезе субъектов ¦ ¦
¦Российской Федерации: ¦ ¦
¦ - Минздравсоцразвития ¦ ¦
¦России; ¦ ¦
¦ - Росстату ¦ ¦
L------------------------+--------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации ________________________¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _________________________________________________¦
+-------T--------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код ¦
¦ формы +----------T---------T----------T------------------------+
¦по ОКУД¦отчитываю-¦вида дея-¦территории¦ ¦
¦ ¦щейся ор- ¦тельности¦ по ОКАТО ¦ ¦
¦ ¦ганизации ¦по ОКВЭД ¦ ¦ ¦
¦ ¦по ОКПО ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------+---------+----------+------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-------+----------+---------+----------+------------------------+
¦0609339¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+----------+---------+----------+-------------------------
Код по ОКЕИ: человек - 792
-------------------------------------------T------T--------------¬
¦ Наименование ¦ N ¦Число привитых¦
¦ ¦строки¦ лиц ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Вакцинация против коклюша ¦ 01 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Ревакцинация против коклюша ¦ 02 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Вакцинация против дифтерии - всего ¦ 03 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦ в том числе детей ¦ 04 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Ревакцинация против дифтерии - всего ¦ 05 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦ в том числе детей ¦ 06 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Вакцинация против столбняка - всего ¦ 07 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦ в том числе детей ¦ 08 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Ревакцинация против столбняка - всего ¦ 09 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦ в том числе детей ¦ 10 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Вакцинация против полиомиелита ¦ 11 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Ревакцинация против полиомиелита ¦ 12 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Вакцинация против кори ¦ 13 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦ в том числе детей ¦ 14 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Ревакцинация против кори ¦ 15 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦ в том числе детей ¦ 16 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Вакцинация против эпидемического паротита ¦ 17 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Ревакцинация против эпидемического ¦ ¦ ¦
¦паротита ¦ 18 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Вакцинация против краснухи ¦ 19 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Ревакцинация против краснухи ¦ 20 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Прививки против брюшного тифа ¦ 21 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Прививки против туберкулеза - всего ¦ 22 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦ в том числе новорожденным ¦ 23 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Вакцинация против вирусного гепатита B - ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ 24 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦ в том числе детей ¦ 25 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Вакцинация против вирусного гепатита A - ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ 26 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦ в том числе детей ¦ 27 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Вакцинация против туляремии ¦ 28 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Ревакцинация против туляремии ¦ 29 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Вакцинация против бруцеллеза ¦ 30 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Ревакцинация против бруцеллеза ¦ 31 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Вакцинация против сибирской язвы ¦ 32 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Ревакцинация против сибирской язвы ¦ 33 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Прививки против чумы ¦ 34 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Прививки против желтой лихорадки ¦ 35 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Прививки против гриппа - всего ¦ 36 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦ в том числе детям ¦ 37 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Вакцинация против клещевого энцефалита ¦ 38 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Ревакцинация против клещевого энцефалита ¦ 39 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Прививки против лептоспироза ¦ 40 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Прививки против менингококковой инфекции ¦ 41 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Вакцинация против бешенства ¦ 42 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Ревакцинация против бешенства ¦ 43 ¦ ¦
+------------------------------------------+------+--------------+
¦Прививки против лихорадки Ку ¦ 44 ¦ ¦
L------------------------------------------+------+---------------
Примечания:
1. Здравпункты врачебные и фельдшерские, детские ясли,
детские ясли-сады, школы самостоятельный отчет не представляют, а
сведения о прививках, проведенных в указанных учреждениях,
включают в отчет соответствующей больницы (поликлиники).
2. В отчет включаются сведения о прививках, проведенных
персоналом данного учреждения.
Руководитель
организации ______________________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ _______________ ____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" ___________ 20__ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)

БЮЛЛЕТЕНЬ ДЛЯ КУМУЛЯТИВНОГО ГОЛОСОВАНИЯ НА ГОДОВОМ ОБЩЕМ СОБРАНИИ АКЦИОНЕРОВ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также