СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА


Приложение No. 4
к Правилам обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________________________________________
(наименование страховщика, его почтовый адрес
и средства связи)
Сведения об обязательном страховании гражданской ответственности
владельца транспортного средства
1. Владелец транспортного средства ___________________________________
(полное наименование
______________________________________________________________________
юридического лица или предпринимателя без образования
юридического лица)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
______________________________________________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
__________________________________ _________ __________________
(свидетельство о регистрации (серия) (номер)
юридического лица или
предпринимателя без образования
юридического лица либо
документ, удостоверяющий
личность)
Адрес ________________________________________________________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
______________________________________________________________________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
2. Транспортное средство (ТС)
Собственник __________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
______________________________________________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
__________________________________ _________ __________________
(свидетельство о регистрации (серия) (номер)
юридического лица либо
документ, удостоверяющий
личность)
Адрес ________________________________________________________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
______________________________________________________________________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель ТС _____________________________________________________
Идентификационный номер ТС ___________________________________________
Год изготовления _____________________________________________________
Паспорт ТС ___________________________________________________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак _________________________________
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах
а) о владельце транспортного средства
--------T-------------------------T-----------------------T----------¬
¦Срок ¦ Количество и характер ¦ Страховые выплаты ¦Класс, за-¦
¦страхо-¦ страховых случаев ¦ ¦висящий от¦
¦вания +---------------T---------+----------T------------+наличия ¦
¦ ¦урегулированных¦находя- ¦осуществ- ¦предстоящие,¦страховых ¦
¦ +------T--------+щихся ¦ленные ¦(заявленные,¦выплат ¦
¦ ¦ущерб ¦ ущерб ¦на расс- ¦ ¦но не опла- ¦ ¦
¦ ¦иму- ¦ жизни и¦мотрении ¦ ¦ченные) ¦ ¦
¦ ¦ществу¦здоровью¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--------+---------+----------+------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
L-------+------+--------+---------+----------+------------+-----------
б) о транспортном средстве
--------T-------------------------T-----------------------T----------¬
¦Срок ¦ Количество и характер ¦ Страховые выплаты ¦Класс, за-¦
¦страхо-¦ страховых случаев ¦ ¦висящий от¦
¦вания +---------------T---------+----------T------------+наличия ¦
¦ ¦урегулированных¦находя- ¦осуществ- ¦предстоящие,¦страховых ¦
¦ +------T--------+щихся ¦ленные ¦(заявленные,¦выплат ¦
¦ ¦ущерб ¦ ущерб ¦на расс- ¦ ¦но не опла- ¦ ¦
¦ ¦иму- ¦ жизни и¦смотрении¦ ¦ченные) ¦ ¦
¦ ¦ществу¦здоровью¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--------+---------+----------+------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
L-------+------+--------+---------+----------+------------+-----------
Страховщик ___________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"__"__________________ 20__ г.
(дата составления)
"__"__________________ 20__ г.
(дата выдачи)

СВЕДЕНИЯ ОБ ОЖИДАЕМОМ ВЫБРОСЕ ЗАГРЯЗНЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ В АТМОСФЕРНЫЙ ВОЗДУХ ОТ СТАЦИОНАРНЫХ ИСТОЧНИКОВ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также