Сведения об отпущенных аптечными организациями лекарственных средствах и изделиях медицинского назначения, не предусмотренных в областных перечнях и назначенных по решению врачебной комиссии муниципального органа управления здравоохранением, для обеспечения граждан, в отношении которых установлены меры социальной поддержки, отнесенные к ответственности московской области

Приложение 2
к Порядку обеспечения отдельных категорий
граждан, имеющих место жительства в Московской
области, лекарственными средствами и изделиями
медицинского назначения, не предусмотренными в
перечнях, установленных Министерством
здравоохранения Московской области
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТПУЩЕННЫХ АПТЕЧНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ И ИЗДЕЛИЯХ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ,
НЕ ПРЕДУСМОТРЕННЫХ В ОБЛАСТНЫХ ПЕРЕЧНЯХ И НАЗНАЧЕННЫХ
ПО РЕШЕНИЮ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОРГАНА
УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ, ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН,
В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ УСТАНОВЛЕНЫ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ,
ОТНЕСЕННЫЕ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
_________________________________________
(наименование муниципального образования)
-----T---------T---------T---------------T----T------T-----------T-----------¬
¦N ¦Ф.И.О. ¦Номер ¦Наименование ¦Ед. ¦Цена ¦Количество ¦Общая сумма¦
¦п/п ¦больного ¦рецепта ¦лекарственного ¦изм.¦(руб.)¦(шт.) ¦(руб.) ¦
¦ ¦ ¦и дата ¦средства или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦выписки ¦изделия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(с указанием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦дозировки и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦фасовки) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+---------+---------------+----+------+-----------+-----------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+---------+---------------+----+------+-----------+-----------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+---------+---------------+----+------+-----------+-----------+
¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+---------+---------------+----+------+-----------+-----------+
¦Всего ¦ ¦
L----------------------------------------------------------------+------------
Руководитель органа управления
здравоохранением и аптечной службой
муниципального образования ______________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.

Типовые бланки, договоры »