СВЕДЕНИЯ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ. ФОРМА no. СМО ДЛО


Приложение 5
к Приказу ФОМС
от 11.04.2005 N 36

ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР
СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
на "__" __________ 200_ года
(последний день последнего месяца
отчетного квартала)
-------------------------T--------------¬ --------------------¬
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N СМО ДЛО ¦
¦ ¦представления ¦ L--------------------
+------------------------+--------------+
¦Страховая медицинская¦ на 20 день ¦ Утверждена
¦организация (филиалы) ¦ после ¦ Приказом ФОМС
¦- территориальному фонду¦ отчетного ¦ от 11.04.2005 N 36
¦обязательного ¦ периода ¦
¦медицинского страхования¦ ¦ --------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ Квартальная ¦
¦Территориальный фонд¦ на 25 день ¦ L--------------------
¦обязательного ¦ после ¦
¦медицинского страхования¦ отчетного ¦
¦- Федеральному фонду¦ периода ¦
¦обязательного ¦ ¦
¦медицинского страхования¦ ¦
L------------------------+---------------
Наименование отчитывающейся организации __________________________
__________________________________________________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________
Раздел I. Поступление и расходование средств
на реализацию мер социальной поддержки отдельных
категорий граждан по обеспечению
лекарственными средствами
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
------------------------------------------------T-----T----------¬
¦ Наименование показателя ¦N ¦ Величина ¦
¦ ¦стро-¦показателя¦
¦ ¦ки ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦Остаток средств на начало года ¦ 01 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦Поступило средств на реализацию мер социальной¦ 02 ¦ ¦
¦поддержки отдельных категорий граждан по¦ ¦ ¦
¦обеспечению лекарственными средствами ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ из них: на ведение дела ¦ 03 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦Израсходовано средств, всего (стр. 05 + стр.¦ 04 ¦ ¦
¦08) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ в том числе: - на финансирование расходов,¦ 05 ¦ ¦
¦ предусматривающих обеспечение¦ ¦ ¦
¦ граждан лекарственными¦ ¦ ¦
¦ средствами ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ из них: на оплату стоимости¦ 06 ¦ ¦
¦ лекарственных средств ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ на ведение дела ¦ 07 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦ - возвращено средств¦ 08 ¦ ¦
¦ территориальному фонду ОМС, в¦ ¦ ¦
¦ случае прекращения договора ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----+----------+
¦Остаток средств на конец отчетного периода¦ 09 ¦ ¦
¦(стр. 01 + стр. 02 - стр. 04) ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------------------+-----+-----------
Раздел II. Экспертиза рецептов,
предъявленных к оплате
-------------------------------------------T-----T--------T------¬
¦ ¦N ¦Количес-¦Сумма,¦
¦ ¦стро-¦тво ре- ¦ тыс. ¦
¦ ¦ки ¦цептов, ¦рублей¦
¦ ¦ ¦штук ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦Предъявлено к оплате (стр. 11 + стр. 12) ¦ 10 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦Принято к оплате ¦ 11 ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦Не принято к оплате (сумма строк с 13 по¦ 12 ¦ ¦ ¦
¦15) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦ в том числе по причине: ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦ - отпуска лекарственных средств лицам,¦ 13 ¦ ¦ ¦
¦ не включенным в региональный сегмент¦ ¦ ¦ ¦
¦ федерального регистра лиц, имеющих¦ ¦ ¦ ¦
¦ право на получение государственной¦ ¦ ¦ ¦
¦ социальной помощи ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦ - отпуска лекарственных средств, не¦ 14 ¦ ¦ ¦
¦ входящих в Перечень лекарственных¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+--------+------+
¦ - отпуска лекарственных средств по¦ 15 ¦ ¦ ¦
¦ рецептам, оформленным с нарушением¦ ¦ ¦ ¦
¦ установленного порядка ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------+-----+--------+-------
Справка:
Сумма неустоек (штрафов), выплаченных страховой медицинской
организацией за нарушение договорных обязательств (стр. 16) ______
тыс. рублей
из них: за просрочку платежей (стр. 17) ______
тыс. рублей.
Раздел III. Сведения о социальной поддержке отдельных
категорий граждан, имеющих право на обеспечение
лекарственными средствами
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком),
человек - 792, тысяча штук - 798
------------------------------------T-----T-----------T-------T-------------T------T--------¬
¦Категории граждан, имеющих право на¦N ¦Численность¦Числен-¦ Количество ¦Коли- ¦Израсхо-¦
¦ получение государственной ¦стро-¦лиц, полу- ¦ность ¦ рецептов, ¦чество¦довано ¦
¦ социальной помощи в виде ¦ки ¦чивших ре- ¦лиц, ¦ тыс. штук ¦опла- ¦средств ¦
¦ набора социальных услуг ¦ ¦цепт на не-¦полу- +------T------+ченных¦на опла-¦
¦ ¦ ¦обходимые ¦чивших ¦выпи- ¦обслу-¦рецеп-¦ту ре- ¦
¦ ¦ ¦лекарствен-¦лекар- ¦санных¦женных¦тов, ¦цептов, ¦
¦ ¦ ¦ные средст-¦ствен- ¦меди- ¦аптеч-¦тыс. ¦тыс. ¦
¦ ¦ ¦ва, человек¦ные ¦цин- ¦ным ¦штук ¦рублей ¦
¦ ¦ ¦ ¦средст-¦ским ¦учреж-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ва, че-¦учреж-¦дением¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ловек ¦дением¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦Всего (стр. 19 + 20 + 26 + 27 + 28¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦+ 29 + 30) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦Инвалиды войны ¦ 19 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦Ветераны Великой Отечественной¦ 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦войны - всего (стр. 21 + стр. 24 +¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стр. 25) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ участники Великой Отечественной¦ 21 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ войны - всего (стр. 22 + стр. 23)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ участники Великой Отечественной¦ 22 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ войны (за исключением граждан,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ указанных в строке 23) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ военнослужащие, проходившие¦ 23 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ военную службу в воинских¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ частях, учреждениях, военно-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ учебных заведениях, не входивших¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в состав действующей армии, в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ период с 22 июня 1941 года по 3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сентября 1945 года не менее 6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ месяцев, военнослужащие,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ награжденные орденами или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медалями СССР за службу в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ указанный период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ лица, награжденные знаком "Жителю¦ 24 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ блокадного Ленинграда" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ лица, работавшие в период Великой¦ 25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Отечественной войны на объектах¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ противовоздушной обороны, местной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ противовоздушной обороны, на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ строительстве оборонительных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сооружений, военно-морских баз,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ аэродромов и других военных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ объектов в пределах тыловых границ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ действующих фронтов, операционных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ зон действующих флотов, на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ прифронтовых участках железных и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ автомобильных дорог, а также члены¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ экипажей судов транспортного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ флота, интернированных в начале¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Великой Отечественной войны в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ портах других государств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦Члены семей погибших (умерших)¦ 26 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инвалидов войны, участников Великой¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Отечественной войны и ветеранов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦боевых действий, члены семей¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦погибших в Великой Отечественной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦войне лиц из числа личного состава¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦групп самозащиты объектов и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦аварийных команд местной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦противовоздушной обороны, а также¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦члены семей погибших работников¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦госпиталей и больниц города¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ленинграда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦Ветераны боевых действий ¦ 27 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦Инвалиды ¦ 28 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦Дети-инвалиды ¦ 29 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦Лица, подвергшиеся воздействию¦ 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦радиации вследствие катастрофы на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Чернобыльской АЭС, а также¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вследствие ядерных испытаний на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Семипалатинском полигоне, и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦приравненные к ним категории¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦граждан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ ¦ 31 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ ¦ 32 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+--------+
¦ ¦ 33 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+-----+-----------+-------+------+------+------+---------
Руководитель организации ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Фамилия и N телефона исполнителя ____________ _____________
"__" ________________ 200_ г.
(дата составления
документа)

СВЕДЕНИЯ ТАМОЖНИ О НАРУШЕНИЯХ, ДОПУЩЕННЫХ СТРУКТУРНЫМИ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯМИ ГУ ФССП ПО МОСКВЕ ПРИ ИСПОЛНЕНИИ ПОСТАНОВЛЕНИЙ В ОБЛАСТИ ТАМОЖЕННОГО ДЕЛА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также