СВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СУБСИДИИ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ (ДЕТЕЙ)


Приложение 2
к Приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 8 февраля 2005 г. N 12
СВЕДЕНИЯ
за _____________ месяц 2005 года <*>
________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
для предоставления Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования субсидии на обязательное
медицинское страхование неработающего
населения (детей)
--------------------------------
<*> Сведения представляются в ФОМС ежемесячно в срок до 5-го числа месяца, следующего за текущим.
---------------------------------------------------T-------------¬
¦Стоимость утвержденной в установленном порядке на ¦ ¦
¦текущий год территориальной программы ОМС, млн. ¦ ¦
¦руб. ¦ ¦
L--------------------------------------------------+--------------
----T----------------------------------------------T-------------¬
¦ N ¦ Наименование показателей ¦ Сведения за ¦
¦п/п¦ ¦финансируемый¦
¦ ¦ ¦ месяц ¦
+---+----------------------------------------------+-------------+
¦1 ¦Среднесписочная численность застрахованного ¦ ¦
¦ ¦неработающего населения, обеспеченного ¦ ¦
¦ ¦страховыми медицинскими полисами обязательного¦ ¦
¦ ¦страхования граждан, с начала года: ¦ ¦
¦ ¦всего, чел. ¦ ¦
¦ +----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦в том числе: ¦ ¦
¦ ¦среднесписочная численность застрахованного ¦ ¦
¦ ¦неработающего населения (детей), обеспеченного¦ ¦
¦ ¦страховыми медицинскими полисами обязательного¦ ¦
¦ ¦страхования граждан, чел. ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+-------------+
¦2 ¦Страховые взносы на обязательное медицинское ¦ ¦
¦ ¦страхование неработающего населения, ¦ ¦
¦ ¦уплачиваемые в территориальные фонды ОМС ¦ ¦
¦ ¦органами исполнительной власти субъектов ¦ ¦
¦ ¦Российской Федерации, местного ¦ ¦
¦ ¦самоуправления, утвержденные на текущий год ¦ ¦
¦ ¦согласно бюджету ТФОМС: ¦ ¦
¦ ¦всего, млн. руб. ¦ ¦
¦ +----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦на одного неработающего, руб. ¦ ¦
+---+----------------------------------------------+-------------+
¦3 ¦Фактическое перечисление на счета ТФОМС ¦ ¦
¦ ¦страховых взносов на ОМС неработающего ¦ ¦
¦ ¦населения на дату представления сведений: ¦ ¦
¦ ¦всего, млн. руб. (платежные поручения N, дата)¦ ¦
¦ +----------------------------------------------+-------------+
¦ ¦на одного неработающего, руб. ¦ ¦
L---+----------------------------------------------+--------------
Справочно:
Дата, N, наименование правового акта субъекта Российской Федерации об утверждении территориальной программы ОМС.
Дата, N, наименование правового акта субъекта Российской Федерации об утверждении бюджета ТФОМС.
Расчетная стоимость территориальной программы ОМС, млн. руб.
Исполнительный директор ТФОМС ______ (подпись) Расшифровка
подписи
Главный бухгалтер ТФОМС ____________ (подпись) Расшифровка
подписи
М.П.

-----------------------------------------------------------------
--------------------

СВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ. ФОРМА no. ТФ ДЛО  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также