СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ


Приложение No. 8
к Инструкции (пп. 126, 127,
213, 214, 215, 224, 225, 227,
234, 239, 240, 242, 243, 244,
245, 247, 248)
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ No. _____
"___"________ 20__ г. военно-врачебной комиссией _____________________
______________________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
по направлению _______________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
______________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________, в Вооруженных Силах РФ _____
(день, месяц, год)
______________________________________________________________________
(день, месяц, год)
3. Воинское звание ______________________________________________
4. Занимаемая должность __________________________, специальность
______________________________________________________________________
5. Войсковая часть ______________________________________________
6. Поступил на военную службу:
а) по призыву ___________________________________________________
(день, месяц, год и какой призывной комиссией
района, города, субъекта РФ)
б) по контракту ________________________________________________,
(день, месяц, год, кем отобран)
контракт заключен до ____________________________________________
(день, месяц, год)
7. Рост __ см. Масса тела __ кг. Окружность груди (спокойно) __
см.
8. Жалобы _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Анамнез ______________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда
и при каких обстоятельствах
______________________________________________________________________
получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие
или отсутствие справки о травме.
______________________________________________________________________
Влияние болезни на исполнение обязанностей военной
службы, результаты
______________________________________________________________________
предыдущих медицинских освидетельствований,
применявшиеся лечебные
______________________________________________________________________
мероприятия и их эффективность, пребывание
в отпуске по болезни,
______________________________________________________________________
лечение в санаториях и др.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Находился на обследовании и лечении _________________________
(указать медицинские
учреждения
______________________________________________________________________
здравоохранения, военно-медицинские учреждения
и время пребывания в них)
11. Данные объективного исследования ____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
12. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.) ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
13. Заключение ВВК:
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания: _________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
б) категория годности к военной службе (годность к службе по
военно-учетной специальности и др.):
На основании статьи ____ графы ____ расписания болезней и ТДТ
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному
Постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года No. 123)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное
зачеркнуть) __________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих,
вид транспорта,
______________________________________________________________________
необходимость проезда в отдельном купе (каюте))
Председатель комиссии ___________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
Секретарь _______________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес комиссии: ________________________________________
______________________________________________________________________
Заключение штатной военно-врачебной комиссии:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Примечание. Номер свидетельства о болезни соответствует
порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге
протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.

СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ В РЕЕСТРЕ АДВОКАТОВ ИНОСТРАННЫХ ГОСУДАРСТВ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ АДВОКАТСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также