СВОДНАЯ ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, НЕ ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ В ОБЛАСТНЫХ ПЕРЕЧНЯХ, УСТАНОВЛЕННЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, И НАЗНАЧЕННЫЕ ПО РЕШЕНИЮ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН, В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ УСТАНОВЛЕНЫ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ, ОТНЕСЕННЫЕ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ


Приложение 1
к Порядку обеспечения отдельных категорий
граждан, имеющих место жительства в Московской
области, лекарственными средствами и изделиями
медицинского назначения, не предусмотренными в
перечнях, установленных Министерством
здравоохранения Московской области
СВОДНАЯ ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ИЗДЕЛИЯ
МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, НЕ ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ В ОБЛАСТНЫХ
ПЕРЕЧНЯХ, УСТАНОВЛЕННЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, И НАЗНАЧЕННЫЕ ПО РЕШЕНИЮ ВРАЧЕБНОЙ
КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН, В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ УСТАНОВЛЕНЫ
МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ, ОТНЕСЕННЫЕ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
___________________________________________________
(наименование муниципального образования)
Финансовые лимиты
________________ 2005 года
(месяц)
-----T-------------T----------T--------T------------------T------------¬
¦N ¦Наименование ¦Ф.И.О. ¦Номер ¦Наименование ¦Количество ¦
¦п/п ¦аптечной ¦больного ¦рецепта ¦лекарственных ¦ ¦
¦ ¦организации ¦ ¦и дата ¦средств и изделий ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦выписки ¦медицинского ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(с указанием ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозировок и ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фасовок) ¦ ¦
+----+-------------+----------+--------+------------------+------------+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-------------+----------+--------+------------------+------------+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-------------+----------+--------+------------------+------------+
¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-------------+----------+--------+------------------+-------------
Руководитель органа управления
здравоохранением и аптечной службой
муниципального образования ______________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.

СВОДНАЯ ЗАЯВКА - ЗАКАЗ НА ДЕЗИНФЕКЦИОННЫЕ СРЕДСТВА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также