СВОДНАЯ ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ


Приложение 4
к Методическим рекомендациям,
утв. Минздравсоцразвитием РФ 12.03.2005

Согласовано: Утверждаю:
Руководитель ТФОМС _____________ Руководитель ОУЗ ______________
Дата "__" __________ 200_ г. Дата "__" ___________ 200_ г.
СВОДНАЯ ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
на ________ (месяц, квартал, полугодие)
подчеркнуть
__________ 200_ года
__________________________________________________________________
(субъекта Российской Федерации)
----T----------T---------------T--------------------T---------------T----------¬
¦ N ¦Код лекар-¦ Наименование ¦ Остаток ¦Потребность в ¦Примечание¦
¦п/п¦ственного ¦ лекарственных ¦ лекарственных ¦лекарственных ¦ ¦
¦ ¦средства ¦ средств ¦средств в субъекте ¦средствах на ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Российской ¦указанный пе- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Федерации ¦риод ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (аптека, ФО II) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----T----------+------T----T--------+------T--------+ ¦
¦ ¦ ¦МНН ¦ торговое ¦коли- ¦цена¦ сумма ¦коли- ¦ сумма ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦чество¦ ¦ гр. 5 ¦чество¦ гр. 8 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(шт.) ¦ ¦ х гр. ¦(шт.) ¦ х гр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6 (руб.)¦ ¦6 (руб.)¦ ¦
+---+----------+----+----------+------+----+--------+------+--------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+----------+----+----------+------+----+--------+------+--------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+----+----------+------+----+--------+------+--------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------+----+----------+------+----+--------+------+--------+-----------
Руководитель ФОР ______________ (_______)

СВОДНАЯ ЗАЯВКА ОБ ОБЪЕМЕ СРЕДСТВ, НЕОБХОДИМОМ ДЛЯ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА ВЫПЛАТУ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ КОМПЕНСАЦИИ (КОМПЕНСАЦИИ) ВКЛАДОВ (ВЗНОСОВ) В ОРГАНИЗАЦИЯХ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ. ФОРМА no. 0521358  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также