СВОДНАЯ ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, НЕ ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ В ПЕРЕЧНЯХ, УСТАНОВЛЕННЫХ ПРАВИТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, И НАЗНАЧЕННЫЕ ПО РЕШЕНИЮ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН, В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ УСТАНОВЛЕНЫ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ, ОТНЕСЕННЫЕ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Приложение 1
к Порядку обеспечения
отдельных категорий граждан,
имеющих место жительства в МО,
лекарственными средствами и
изделиями медицинского назначения,
не предусмотренными в перечнях,
установленных Правительством РФ
СВОДНАЯ ЗАЯВКА
НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО
НАЗНАЧЕНИЯ, НЕ ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ В ПЕРЕЧНЯХ, УСТАНОВЛЕННЫХ
ПРАВИТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, И НАЗНАЧЕННЫЕ
ПО РЕШЕНИЮ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОРГАНА
УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН,
В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ УСТАНОВЛЕНЫ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ,
ОТНЕСЕННЫЕ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
__________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
-----T------------T-----------T----------T------------------T----------¬
¦N ¦Наименование¦Ф.И.О. ¦Номер ¦Наименование ¦Количество¦
¦п/п ¦аптечной ¦больного ¦рецепта ¦лекарственных ¦ ¦
¦ ¦организации ¦ ¦и дата ¦средств и изделий ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦выписки ¦медицинского ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(с указанием ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозировок и ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фасовок) ¦ ¦
+----+------------+-----------+----------+------------------+----------+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------+-----------+----------+------------------+----------+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------+-----------+----------+------------------+----------+
¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+------------+-----------+----------+------------------+-----------
Руководитель органа управления
здравоохранением и аптечной службой
муниципального образования ___________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.

СВОДНАЯ ЗАЯВКА НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, НЕ ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ В ОБЛАСТНЫХ ПЕРЕЧНЯХ, УСТАНОВЛЕННЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, И НАЗНАЧЕННЫЕ ПО РЕШЕНИЮ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН, В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ УСТАНОВЛЕНЫ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ, ОТНЕСЕННЫЕ К ОТВЕТСТВЕННОСТИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также