Сводная справка об объемах финансирования и фактических объемах медицинской помощи, выполненной лпу

Приложение N 1
к Положению
о муниципальной межведомственной комиссии
по утверждению тарифов на медицинскую
помощь в системе обязательного
медицинского страхования
Председателю муниципальной
межведомственной комиссии по тарифному
регулированию оплаты медицинской помощи
в системе ОМС Московской области
________________________ (город, район)
______________________________ (Ф.И.О.)
СВОДНАЯ СПРАВКА ОБ ОБЪЕМАХ ФИНАНСИРОВАНИЯ
И ФАКТИЧЕСКИХ ОБЪЕМАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ЛПУ
______________ (РАЙОНА, ГОРОДА) ЗА ________ (МЕСЯЦ, ГОД)
1. РАСЧЕТ ДЕНЕЖНОГО ЭКВИВАЛЕНТА 1 БАЛЛА
-------------T--------------------------------T-----------------T---------------------------------T----------¬
¦Наименование¦Сумма РОМУ на финансирование ¦Объемы в баллах ¦Денежный эквивалент 1 балла ¦Сумма по ¦
¦СМО ¦программы ОМС ¦ ¦(руб., коп.) ¦основной ¦
¦ +----------T-----------T---------+-------T---------+-------------T---------T---------+территории¦
¦ ¦Финансиро-¦Иные ¦Всего ¦План по¦Факт ¦Утвержден ¦Дополнит.¦Полный ¦(руб.) ¦
¦ ¦вание на ¦поступления¦ ¦региону¦(основная¦распоряжением¦(Эдоп.) ¦(Эполн.) ¦ ¦
¦ ¦текущий ¦ ¦ ¦ ¦террито- ¦МОФОМС на ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦месяц (по ¦ ¦ ¦ ¦рия) ¦_____ (месяц)¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦распоряж. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Эосн.) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦МОФОМС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦4 = 2 + 3¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦8 = 3 / 6¦9 = 7 + 8¦10 = 6 x 9¦
+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+-----------
2. РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ( ПО СМО-1, СМО-2 И Т.Д.)
----T------------T---------T---------T--------T---------T--------T---------T----------T----------T------------------------------------¬
¦N ¦Наименование¦Плановые ¦Фактиче- ¦% выпол-¦Фактиче- ¦Сумма ¦Сумма ¦Сумма ¦Сумма к ¦Фактические объемы ¦
¦п/п¦ЛПУ ¦объемы в ¦ские ¦нения ¦ские ¦авансов ¦кредит. ¦списывае- ¦оконча- ¦(межтерриториальная помощь) ¦
¦ ¦ ¦баллах ¦объемы в ¦плана ¦объемы в ¦СМО - ¦задолжен-¦мой креди-¦тельному +--------T-------T---------T---------+
¦ ¦ ¦(___% x ¦баллах ¦ ¦рублях ¦ЛПУ ¦ности ¦торской ¦расчету по¦РФ (в ¦Москва ¦РФ (в ¦Москва ¦
¦ ¦ ¦годовые ¦(основная¦ ¦(основная¦ ¦ЛПУ ¦задолжен- ¦основной ¦баллах) ¦(в ¦руб.) ¦(в руб.) ¦
¦ ¦ ¦соглас. ¦террито- ¦ ¦террито- ¦ ¦перед СМО¦ности с ¦территории¦ ¦баллах)¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦объемы) ¦рия) ¦ ¦рия) ¦ ¦ ¦ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦6 = 4 x ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 = 6 - ¦ 11 ¦ 12 ¦13 = 11 x¦14 = 12 x¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Эполн. ¦ ¦ ¦ ¦7 - 9 ¦ ¦ ¦Эосн. ¦Эосн. ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦1. ¦"______" - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стационар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦ ¦"______" - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦поликлиника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦2. ¦"______" - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стационар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦ ¦"______" - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦поликлиника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦3. ¦"______" - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦поликлиника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦ ¦И т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦ ¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-----------------+----------
3. РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ (ПО МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
И ОТДЕЛЕНИЯМ, ПРИРАВНЕННЫМ К ОБЛАСТНЫМ)
-------------T----------------------T----------------------¬
¦Наименование¦Фактические объемы по ¦Фактические объемы в ¦
¦ЛПУ ¦межрегиональной помощи¦отделениях областного ¦
¦ ¦ ¦уровня ¦
¦ +--------T-------------+--------T-------------+
¦ ¦в баллах¦в рублях ¦в баллах¦в рублях ¦
+------------+--------+-------------+--------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦3 = 2 x Эосн.¦ 4 ¦5 = 4 x Эосн.¦
+------------+--------+-------------+--------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-------------+--------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-------------+--------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+--------+-------------+--------+--------------
Подпись ответственного лица:
Заместитель главы администрации В.И. Васильев

Типовые бланки, договоры »