Сводная справка об объемах финансирования и фактических объемах медицинской помощи, выполненной лпу
Приложение N 1 к Положению о
муниципальной межведомственной
комиссии по утверждению тарифов на
медицинскую помощь в системе
обязательного медицинского
страхования Председателю
муниципальной межведомственной
комиссии по тарифному регулированию
оплаты медицинской помощи в системе ОМС
Московской области ________________________ (город,
район) ______________________________ (Ф.И.О.) СВОДНАЯ
СПРАВКА ОБ ОБЪЕМАХ ФИНАНСИРОВАНИЯ И
ФАКТИЧЕСКИХ ОБЪЕМАХ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ВЫПОЛНЕННОЙ ЛПУ ______________ (РАЙОНА, ГОРОДА)
ЗА ________ (МЕСЯЦ, ГОД) 1. РАСЧЕТ ДЕНЕЖНОГО
ЭКВИВАЛЕНТА 1
БАЛЛА -------------T--------------------------------T-----------------T---------------------------------T----------¬
¦Наименование¦Сумма РОМУ на
финансирование ¦Объемы в баллах
¦Денежный эквивалент 1 балла ¦Сумма по
¦ ¦СМО ¦программы ОМС ¦
¦(руб., коп.) ¦основной ¦
¦
+----------T-----------T---------+-------T---------+-------------T---------T---------+территории¦
¦ ¦Финансиро-¦Иные ¦Всего ¦План
по¦Факт ¦Утвержден ¦Дополнит.¦Полный
¦(руб.) ¦ ¦ ¦вание на
¦поступления¦
¦региону¦(основная¦распоряжением¦(Эдоп.)
¦(Эполн.) ¦ ¦ ¦ ¦текущий ¦
¦ ¦ ¦террито- ¦МОФОМС на ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦месяц (по ¦ ¦
¦ ¦рия) ¦_____ (месяц)¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦распоряж. ¦ ¦ ¦ ¦
¦(Эосн.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦МОФОМС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦4 = 2 + 3¦ 5 ¦ 6 ¦
7 ¦8 = 3 / 6¦9 = 7 + 8¦10 = 6 x 9¦
+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L------------+----------+-----------+---------+-------+---------+-------------+---------+---------+----------- 2.
РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ( ПО СМО-1, СМО-2 И
Т.Д.) ----T------------T---------T---------T--------T---------T--------T---------T----------T----------T------------------------------------¬
¦N ¦Наименование¦Плановые ¦Фактиче- ¦%
выпол-¦Фактиче- ¦Сумма ¦Сумма ¦Сумма
¦Сумма к ¦Фактические объемы ¦
¦п/п¦ЛПУ ¦объемы в ¦ские ¦нения
¦ские ¦авансов ¦кредит. ¦списывае-
¦оконча- ¦(межтерриториальная помощь)
¦ ¦ ¦ ¦баллах ¦объемы в ¦плана
¦объемы в ¦СМО - ¦задолжен-¦мой
креди-¦тельному +--------T-------T---------T---------+ ¦
¦ ¦(___% x ¦баллах ¦ ¦рублях ¦ЛПУ
¦ности ¦торской ¦расчету по¦РФ (в
¦Москва ¦РФ (в ¦Москва ¦ ¦ ¦
¦годовые ¦(основная¦ ¦(основная¦
¦ЛПУ ¦задолжен- ¦основной ¦баллах) ¦(в
¦руб.) ¦(в руб.) ¦ ¦ ¦ ¦соглас.
¦террито- ¦ ¦террито- ¦ ¦перед
СМО¦ности с ¦территории¦ ¦баллах)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦объемы) ¦рия) ¦
¦рия) ¦ ¦ ¦ЛПУ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦6 = 4 x ¦ 7 ¦
8 ¦ 9 ¦10 = 6 - ¦ 11 ¦ 12 ¦13 = 11 x¦14 = 12 x¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Эполн. ¦ ¦
¦ ¦7 - 9 ¦ ¦ ¦Эосн. ¦Эосн.
¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦1. ¦"______" - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стационар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦ ¦"______" - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦поликлиника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦2. ¦"______" - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стационар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦ ¦"______" - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦поликлиника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦3. ¦"______" - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦поликлиника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦ ¦И т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-------+---------+---------+
¦ ¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
L---+------------+---------+---------+--------+---------+--------+---------+----------+----------+--------+-----------------+---------- 3.
РАСЧЕТ В РАЗРЕЗЕ ЛПУ (ПО МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ
ПОМОЩИ И ОТДЕЛЕНИЯМ, ПРИРАВНЕННЫМ К
ОБЛАСТНЫМ) -------------T----------------------T----------------------¬
¦Наименование¦Фактические объемы по
¦Фактические объемы в ¦ ¦ЛПУ
¦межрегиональной помощи¦отделениях
областного ¦ ¦ ¦
¦уровня ¦ ¦
+--------T-------------+--------T-------------+ ¦ ¦в
баллах¦в рублях ¦в баллах¦в рублях ¦
+------------+--------+-------------+--------+-------------+ ¦ 1
¦ 2 ¦3 = 2 x Эосн.¦ 4 ¦5 = 4 x Эосн.¦
+------------+--------+-------------+--------+-------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-------------+--------+-------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------+-------------+--------+-------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+--------+-------------+--------+-------------- Подпись
ответственного лица: Заместитель главы
администрации В.И. Васильев
Читайте также
|