Сообщение об изменении диагноза, необходимости постановки на учет в органе внутренних дел или снятии с учета

Приложение N 4
к Инструкции о порядке
выявления и учета лиц,
допускающих немедицинское
потребление наркотических
или других средств,
влекущих одурманивание,
оформления и направления на
принудительное лечение
больных наркоманией
ШТАМП Начальнику _________________
медицинского (наименование
учреждения ____________________________
органа внутренних дел)
т. _________________________
СООБЩЕНИЕ
ОБ ИЗМЕНЕНИИ ДИАГНОЗА, НЕОБХОДИМОСТИ ПОСТАНОВКИ
НА УЧЕТ В ОРГАНЕ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ ИЛИ СНЯТИИ С УЧЕТА
(НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ)
Гр. ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,
__________________________________________________________________
место жительства, место работы, учебы)
Далее заполняется один из ответов:
1. Состоявший на профилактическом учете (раздел __________________
(указать)
картотеки) "_____"___________________ 19 ___ г. переведен в группу
диспансерного учета в связи с установлением диагноза _____________
__________________________________________________________________
(наркомания, токсикомания - указать)
(раздел _____________________ картотеки)
(указать)
2. Состоявший на учете только в наркологическом учреждении
нуждается в постановке на учет в органе внутренних дел
(раздел _____________________ картотеки)
(указать)
3. Состоявший на учете (раздел ______________________ картотеки)
(указать)
заключением медицинской комиссии от "____"_______________ 19___ г.
снят с учета в связи с ___________________________________________
(указать причину)
Главный врач
медицинского учреждения
(врач психиатр-нарколог)
_________________
(подпись)
"____"_______________ 19___ г.

Типовые бланки, договоры »