СПИСОК ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ СЛУЧАЕВ КОРИ


Приложение 10
к Приказу Центра
госсанэпиднадзора в г. Москве
от 30 мая 2003 г. No. 111
СПИСОК ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ СЛУЧАЕВ КОРИ
В ___________________________________________
(наименование административного округа)
в ________ 200__ г.
(месяц)
-----T-------------T------T---------------------------------------T-------T------T-------T--------T------T---------------------------¬
¦No. ¦Ф.И.О. ¦Дата ¦Коревой анамнез ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦Результаты лабораторного ¦
¦п/п ¦ ¦<*> +-------T-------T--------T------T-------+забо- ¦обра- ¦появ- ¦поста- ¦взя- ¦обследования в ИФА <**> ¦
¦ ¦ ¦рож- ¦Дата ¦Дата ¦Не ¦Болел ¦Неиз- ¦левания¦щения ¦ления ¦новки ¦тия +--------------T------------+
¦ ¦ ¦дения ¦вакци- ¦ревак- ¦привит ¦ранее ¦вестен ¦ ¦ ¦сыпи ¦перви- ¦крови ¦Определение ¦Определение ¦
¦ ¦ ¦ ¦нации ¦цинации¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чного ¦ ¦IgM антител ¦IgG ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагноза¦ ¦ ¦(исслед. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сыворот.) ¦
+----+-------------+------+-------+-------+--------+------+-------+-------+------+-------+--------+------+-----T--------+-----T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата ¦рез-т ¦дата ¦рез-т ¦
+----+-------------+------+-------+-------+--------+------+-------+-------+------+-------+--------+------+-----+--------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3/9 ¦ + ¦ ¦ ¦
+----+-------------+------+-------+-------+--------+------+-------+-------+------+-------+--------+------+-----+--------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦15/3 ¦ + ¦
+----+-------------+------+-------+-------+--------+------+-------+-------+------+-------+--------+------+-----+--------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-------------+------+-------+-------+--------+------+-------+-------+------+-------+--------+------+-----+--------+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-------------+------+-------+-------+--------+------+-------+-------+------+-------+--------+------+-----+--------+-----+-------
Заведующий эпидемиологическим отделом ___________________ (Ф.И.О.)
-----------------------------------
<*> Дата - указать число, месяц, год.
<**> Указать на основании каких антител (IgM, IgG) поставлен диагноз.

ВЕДОМОСТЬ ПРОМЕРОВ ТОЛЩИНЫ, ПОПЕРЕЧНЫХ УКЛОНОВ, ШИРИНЫ И РОВНОСТИ ПОКРЫТИЙ. ФОРМА no. Ф-14  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также