СПИСОК СОТРУДНИКОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ, ИМЕЮЩИХ ДОПУСК К РАБОТЕ С НАРКОТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ И ПСИХОТРОПНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ (С ПРИЛОЖЕНИЕМ АНКЕТЫ)


Приложение 2
к Инструкции
о порядке приобретения,
перевозки, хранения, учета,
отпуска, использования
и уничтожения наркотических
средств и психотропных веществ,
внесенных в список II,
и психотропных веществ,
внесенных в список III,
в соответствии с Федеральным законом
"О наркотических средствах
и психотропных веществах"
УТВЕРЖДАЮ
Главный врач
"___" ________ 200__ г.
СПИСОК
СОТРУДНИКОВ ЛПУ, ИМЕЮЩИХ ДОПУСК К РАБОТЕ
С НАРКОТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ И ПСИХОТРОПНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
-----T------T-------------T--------------T---------------¬
¦No. ¦Ф.И.О.¦Дата рождения¦Место рождения¦Адрес ¦
¦п/п ¦ ¦ ¦ ¦регистрации <1>¦
+----+------+-------------+--------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+----+------+-------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------+-------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------+-------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+------+-------------+--------------+----------------

АНКЕТА
НА МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА, ОФОРМЛЯЕМОГО НА РАБОТУ
С НАРКОТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ И ПСИХОТРОПНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
-------------------------------------------T-------------------¬
¦Ф.И.О. ¦ ¦
+------------------------------------------+-------------------+
¦Дата рождения ¦ ¦
+------------------------------------------+-------------------+
¦Место рождения ¦ ¦
+------------------------------------------+-------------------+
¦Гражданство ¦ ¦
+------------------------------------------+-------------------+
¦Адрес регистрации <1> ¦ ¦
+------------------------------------------+-------------------+
¦Адрес фактического проживания ¦ ¦
+------------------------------------------+-------------------+
¦Образование (высшее, среднее специальное) ¦ ¦
+------------------------------------------+-------------------+
¦Должность ¦ ¦
+------------------------------------------+-------------------+
¦Паспортные данные ¦ ¦
+------------------------------------------+-------------------+
¦Привлекался ли к уголовной ответственности¦ ¦
¦(год, статья) ¦ ¦
L------------------------------------------+--------------------
Подпись Главный врач
Печать ЛПУ
-----------------------------------
<1> В случае изменения места регистрации в течение года необходимо указать и адрес предыдущей регистрации.

ВЕДОМОСТЬ РАСХОДОВАНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ ИЗ КАССЫ ОТДЕЛЕНИЯ ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВА ИНОСТРАННОГО ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА. ФОРМА no. 4-ВПП  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также