СПРАВКА 2 К СПРАВКЕ-СЧЕТУ ОБ ИНОГОРОДНИХ ПАЦИЕНТАХ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ПРОГРАММЕ ОМС


Приложение 3а.2
к Регламенту приема и
обработки в ЗАО "Страховая
группа "Спасские Ворота-М"
информации по оказанной
медицинской помощи
иногородним гражданам,
предоставляемой ЛПУ г. Москвы
Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М"
СМО - гарант __________________________________________
Медицинское учреждение __________________________________________
СПРАВКА 2 К СПРАВКЕ-СЧЕТУ ОБ ИНОГОРОДНИХ ПАЦИЕНТАХ,
ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ____________ 19__ Г.
Количество обратившихся пациентов _______________________
Количество оказанных мед. услуг _________________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи _________ руб.
--------------------T----------T------------T----------T-------------¬
¦Категория ¦Регистр ¦Кол-во ¦Кол-во ¦Суммарная ¦
¦пациентов ¦застрахо- ¦обратившихся¦оказанных ¦страховая ¦
¦ ¦ванных на ¦пациентов ¦мед. услуг¦стоимость ¦
¦ ¦1-е число ¦ ¦ ¦услуг (руб.) ¦
¦ ¦текущего ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦квартала ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------+------------+----------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-------------------+----------+------------+----------+-------------+
¦Дети до 16 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------+------------+----------+-------------+
¦Дети старше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦16 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------+------------+----------+-------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+----------+------------+----------+--------------
Руководитель медицинского учреждения __________ (____________)
(подпись)
Главный бухгалтер __________ (____________)
(подпись)
М.П.
Руководитель страховой организации __________ (____________)
(подпись)
Главный бухгалтер __________ (____________)
(подпись)
М.П.
Примечание. В строке "Дети до 16 лет" показываются пациенты от 0 до 15 лет 11 мес. 29 дней.

СПРАВКА 3 К СПРАВКЕ-СЧЕТУ ОБ ИНОГОРОДНИХ ПАЦИЕНТАХ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ПРОГРАММЕ ОМС  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также