СПРАВКА 3 К СПРАВКЕ-СЧЕТУ ОБ ИНОГОРОДНИХ ПАЦИЕНТАХ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ПРОГРАММЕ ОМС


Приложение 3а.3
к Регламенту приема и
обработки в ЗАО "Страховая
группа "Спасские Ворота-М"
информации по оказанной
медицинской помощи
иногородним гражданам,
предоставляемой ЛПУ г. Москвы
Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М"
СМО - гарант __________________________________________
Медицинское учреждение __________________________________________
СПРАВКА 3 К СПРАВКЕ-СЧЕТУ ОБ ИНОГОРОДНИХ ПАЦИЕНТАХ,
ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ____________ 19__ Г.
Количество койко-дней всего фактически _________________________, всего по МЭСам ___________
Количество пролеченных больных, в т.ч.:
по "законченному" случаю лечения ____________________;
по "прерванному" случаю лечения _____________________.
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи ________ руб., в т.ч.:
по "законченному" случаю лечения ____________________;
по "прерванному" случаю лечения _____________________.
--------------------T-------------T------------T-----------T---------¬
¦Категория ¦"Законченный"¦"Прерванный"¦Кол-во ¦Суммарная¦
¦пациентов ¦случай, ¦случай, ¦пролеченных¦страховая¦
¦ ¦кол-во ¦кол-во ¦пациентов ¦стоимость¦
¦ ¦койко - дней ¦койко - дней¦ ¦услуг, ¦
¦ +------T------+------T-----+ ¦руб. ¦
¦ ¦факт. ¦по ¦факт. ¦по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦МЭСам ¦ ¦МЭСам¦ ¦ ¦
+-------------------+------+------+------+-----+-----------+---------+
¦Дети до 16 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+------+------+-----+-----------+---------+
¦Мужчины 16-60 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+------+------+-----+-----------+---------+
¦Женщины 16-55 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+------+------+-----+-----------+---------+
¦Мужчины 60 лет и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+------+------+-----+-----------+---------+
¦Женщины 55 лет и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+------+------+-----+-----------+---------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+------+------+------+-----+-----------+----------
Руководитель медицинского учреждения __________ (____________)
(подпись)
Главный бухгалтер __________ (____________)
(подпись)
М.П.
Руководитель страховой организации __________ (____________)
(подпись)
Главный бухгалтер __________ (____________)
(подпись)
М.П.
Примечание. В строках:
- "Дети до 16 лет" - показываются пациенты от 0 до 15 лет 11 мес. 29 дней;
- "Мужчины 16-60 лет" - показываются пациенты от 16 до 59 лет 11 мес. 29 дней;
- "Женщины 16-55 лет" - показываются пациенты от 16 до 54 лет 11 мес. 29 дней.

СПРАВКА 4 К СПРАВКЕ-СЧЕТУ ОБ ИНОГОРОДНИХ ПАЦИЕНТАХ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ПРОГРАММЕ ОМС  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также