СПРАВКА no. 1 К СЧЕТАМ-ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС


Приложение 4
к Временному регламенту
взаимодействия ЗАО МСК "Икар"
и лечебно-профилактического
учреждения по информационному
обеспечению реестра
неидентифицированных пациентов
и взаиморасчетов за оказанную
медицинскую помощь
Страховая медицинская организация _______________________________
Медицинское учреждение ___________________ Округ ________________
СПРАВКА No. 1 К СЧЕТАМ-ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ
ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ____________ 1999 Г.
Количество обратившихся пациентов ____________________________
Количество оказанных медицинских услуг _______________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи _________ руб.
---------------------------T------------T----------T-----------------¬
¦Категория ¦Кол-во ¦Кол-во ¦Суммарная ¦
¦пациентов ¦обратившихся¦оказанных ¦страховая ¦
¦ ¦пациентов ¦мед. услуг¦стоимость (руб.) ¦
+--------------------------+------------+----------+-----------------+
¦Дети до 16 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+------------+----------+-----------------+
¦Мужчины 16-60 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+------------+----------+-----------------+
¦Женщины 16-55 лет ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+------------+----------+-----------------+
¦Мужчины 60 полных лет ¦ ¦ ¦ ¦
¦и старше ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+------------+----------+-----------------+
¦Женщины 55 полных лет ¦ ¦ ¦ ¦
¦и старше ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+------------+----------+-----------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+------------+----------+------------------
(Суммы указаны в рублях без копеек.)
Главный врач _______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
Руководитель МСК "Икар" _______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
Примечание. В строках:
- "Дети до 16 лет" указываются пациенты от 0 до 15 лет 11 мес. 29 дней;
- "Мужчины 16-60 лет" указываются пациенты от 16 до 59 лет 11 мес. 29 дней;
- "Женщины 16-55 лет" указываются пациенты от 16 до 54 лет 11 мес. 29 дней.

СПРАВКА no. 2 К СЧЕТАМ-ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также