СПРАВКА no. 3 К СЧЕТАМ-ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС


Приложение 6
к Временному регламенту
взаимодействия ЗАО МСК "Икар"
и лечебно-профилактического
учреждения по информационному
обеспечению реестра
неидентифицированных пациентов
и взаиморасчетов за оказанную
медицинскую помощь
Страховая медицинская организация _______________________________
Медицинское учреждение ___________________ Округ ________________
СПРАВКА No. 3 К СЧЕТАМ-ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ
ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ____________ 1999 Г.
Количество койко - дней, всего фактически ____, всего по МЭС ____
Количество пролеченных больных _________________________________,
в т.ч.: по "законченному" случаю лечения ________________________
по "прерванному" случаю лечения _________________________
Суммарная страховая стоимость пролеченных больных __________ руб.
в т.ч.: по "законченному" случаю лечения ___________________ руб.
по "прерванному" случаю лечения ____________________ руб.
------------------T---------------T---------------T---------T---------¬
¦Категория ¦"Законченные" ¦"Прерванные" ¦Кол-во ¦Суммарная¦
¦пациентов ¦случаи ¦случаи ¦пролечен-¦страховая¦
¦ ¦ ¦ ¦ных ¦стоимость¦
¦ ¦ ¦ ¦пациентов¦(руб.) ¦
¦ +-------T-------+-------T-------+ ¦ ¦
¦ ¦Коли- ¦Коли- ¦Коли- ¦Коли- ¦ ¦ ¦
¦ ¦чество ¦чество ¦чество ¦чество ¦ ¦ ¦
¦ ¦койко -¦койко -¦койко -¦койко -¦ ¦ ¦
¦ ¦дней ¦дней ¦дней ¦дней ¦ ¦ ¦
¦ ¦(факт.)¦по МЭС ¦(факт.)¦по МЭС ¦ ¦ ¦
+-----------------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+
¦Дети до 16 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+
¦Мужчины 16-60 лет¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+
¦Женщины 16-55 лет¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+
¦Мужчины 60 полных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лет и старше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+
¦Женщины 55 полных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лет и старше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+-------+-------+-------+-------+---------+----------
(Суммы указаны в рублях без копеек.)
Главный врач _______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
Руководитель МСК "Икар" _______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер _______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.
Примечание. В строках:
- "Дети до 16 лет" указываются пациенты от 0 до 15 лет 11 мес. 29 дней;
- "Мужчины 16-60 лет" указываются пациенты от 16 до 59 лет 11 мес. 29 дней;
- "Женщины 16-55 лет" указываются пациенты от 16 до 54 лет 11 мес. 29 дней.

СПРАВКА no. 4 К СЧЕТАМ-ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также