СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ. ФОРМА no. 070/У-04


Приложение No. 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 г. No. 256

Медицинская документация
Форма No. 070/у-04
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
____________________________________
(наименование лечебно-
профилактического учреждения)
____________________________________
(адрес)
-----T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Справка для получения путевки <*>
от "__" _________ 20 года No. ____
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не
дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное
лечение
1. Выдана __________________ ________________ __________________
Заполняется полностью фамилия имя отчество
--¬ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
2. Пол 2.1. Мужской ¦ ¦ 2.2. Женский ¦ ¦ 3. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-- L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(отметить нужное символом "V") число месяц год
4. Адрес _______________________________________________________________________
(адрес постоянного места проживания, телефон)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
5. Идентификационный номер в системе ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
За- --¬ --¬
пол- 6. Регион проживания ¦ ¦ 7. Ближайший регион ¦ ¦
няет- L-- L--
ся (код см. на обороте) (код субъекта РФ, только в случае
толь- проживания вблизи границы субъектов)
ко
для --T-¬ --T-¬
граж- 8. Климат в месте проживания ¦ ¦ ¦ 9. Климатические факторы ¦ ¦ ¦
дан - L-+-- в месте проживания L-+--
полу- (код см. (код см.
чате- на обороте) на обороте)
лей
соци- --T-T-¬
аль- 10. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦
ных L-+-+--
ус- --¬
луг 13. Сопровождение <**> ¦ ¦
L--
(отметить символом "V"
при необходимости сопровождения)
11. Документ, удостоверяющий
право на получение набора
социальных услуг
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Номер _____ Серия _____ Дата выдачи ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦2¦0¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
12. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Страховой номер индивидуального лицевого счета
14. No. истории болезни или амбулаторной карты _________________________________
15. Диагноз Коды МКБ-10
15.1. Заболевание, для лечения --T-T-T-T-¬
которого направляется ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
в санаторий L-+-+-+-+--
15.2. Основное заболевание или --T-T-T-T-¬
заболевание, являющееся ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
причиной инвалидности L-+-+-+-+--
15.3. Сопутствующие заболевания --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения
заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения
профильного лечения
___________________________________________________________________________
--------------------------------------T--------------------T-------------------------¬
¦Общие противопоказания, исключающие¦ 16. Лечащий врач ¦_______________ (подпись)¦
¦направление на санаторно-курортное¦ ¦ ¦
¦лечение, отсутствуют ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------+--------------------+--------------------------
17. Рекомендуемое лечение
--¬ --¬
17.1. Санаторно-курортное ¦ ¦ 17.2. Амбулаторно-курортное ¦ ¦
L-- L--
(отметить "V" рекомендуемый вид лечения)
---------------------------------------------------------------------------¬
¦18. Предпочтительное место лечения --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦
¦ Местный санаторий ________________________________________¦
¦ (отметить "V", если предпочтительно ¦
¦ лечение в местном санатории) ¦
¦ или ¦
¦ ________________________________________¦
¦ курорт(ы): (указать один или несколько курортов, ¦
¦ на которых предпочтительно лечение) ¦
¦ ¦
¦ (необязательно для заполнения) ¦
L---------------------------------------------------------------------------
--¬ --¬ --¬ --¬
Зима ¦ ¦ Весна ¦ ¦ Лето ¦ ¦ Осень ¦ ¦
L-- L-- L-- L--
19. Рекомендуемые сезоны лечения: _________________________________________
(необязательно для заполнения) (отметить символом "V" те сезоны,
в которые рекомендовано лечение)
20. Лечащий врач _________ 21. Заведующий отделением _________ М.П.
(подпись) или председатель ВК (подпись)
--------------------------------
<*> Действительна в течение 6 месяцев.
<**> Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим
ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к
детям-инвалидам.
Для типографии! Формат А4
оборотная сторона 2
----T---------------------------T---T----------------------------¬
¦Код¦ Перечень ¦Код¦ Перечень ¦
¦ ¦климатов в месте проживания¦ ¦ климатических факторов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ в месте проживания ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 1 ¦Влажный субтропический ¦ 1 ¦Горный ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 2 ¦Континентальный умеренных¦ 2 ¦Климат полупустынь ¦
¦ ¦широт ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 3 ¦Морской ¦ 3 ¦Климат пустынь ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 4 ¦Муссонный умеренных широт ¦ 4 ¦Лесной ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 5 ¦Переходный морской-¦ 5 ¦Лесостепной ¦
¦ ¦континентальный ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 6 ¦Резко континентальный¦ 6 ¦Морской ¦
¦ ¦умеренный ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 7 ¦Средиземноморский ¦ 7 ¦Предгорный ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 8 ¦Субарктический ¦ 8 ¦Приморский ¦
+---+---------------------------+---+----------------------------+
¦ 9 ¦Сухой субтропический ¦ 9 ¦Степной ¦
L---+---------------------------+---+-----------------------------
Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ)
----T------------------------------------------------------------¬
¦Код¦ Субъект РФ ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦01 ¦Республика Адыгея ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦02 ¦Республика Башкортостан ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦03 ¦Республика Бурятия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦04 ¦Республика Алтай ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦05 ¦Республика Дагестан ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦06 ¦Республика Ингушетия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦07 ¦Кабардино-Балкарская Республика ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦08 ¦Республика Калмыкия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦09 ¦Республика Карачаево-Черкессия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦10 ¦Республика Карелия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦11 ¦Республика Коми ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦12 ¦Республика Марий Эл ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦13 ¦Республика Мордовия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦14 ¦Республика Саха (Якутия) ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦15 ¦Республика Северная Осетия - Алания ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦16 ¦Республика Татарстан ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦17 ¦Республика Тыва ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦18 ¦Удмуртская Республика ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦19 ¦Республика Хакасия ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦20 ¦Чеченская Республика ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦21 ¦Чувашская Республика ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦22 ¦Алтайский край ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦23 ¦Краснодарский край ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦24 ¦Красноярский край ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦25 ¦Приморский край ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦26 ¦Ставропольский край

СПРАВКА ДЛЯ ПОСТАНОВКИ НА УЧЕТ УЧАСТНИКА ВЭД В ЗОНЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МОСКОВСКОЙ СЕВЕРНОЙ ТАМОЖНИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также