СПРАВКА К АКТУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВРАЧЕБНО-ТРУДОВОЙ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ С РУЧНЫМ УПРАВЛЕНИЕМ (ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В ГОСАВТОИНСПЕКЦИЮ). ФОРМА no. 1503011


Утверждена
Постановлением
Государственного комитета СССР
по труду и социальным вопросам
от 18 июня 1984 г. No. 188
--------------¬
¦ 1503011 ¦
L--------------
Министерство социального обеспечения
______________________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область)
______________________________________________________________________
(город, район)
______________________________________________________________________
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)

СПРАВКА No. ___
к акту освидетельствования во ВТЭК по определению медицинских
показаний на обеспечение транспортными средствами с ручным управлением
(для представления в госавтоинспекцию)
___________________________________________
(фамилия)
Место ___________________________________________
для (имя, отчество)
фотокарточки
___________________________________________
(группа инвалидности)

Дата освидетельствования ________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Имеются медицинские показания по обеспечению ____________________
(вид транспорта)
_____________________________________________________________________,
предусмотренные пунктом ________________ Перечня медицинских показаний
на получение инвалидами ______________________________________________
(вид транспорта)
______________________________________________________________________
с ручным управлением, утвержденного Министерством здравоохранения СССР
____________ 19__ г. _________________________________________________
Годен к управлению ___________________________________________________
(вид, модификация транспорта)
______________________________________________________________________
Имеются медицинские противопоказания к вождению ______________________
(вид транспорта)
в соответствии со статьей ___________ раздела ____________ Перечня
медицинских противопоказаний, препятствующих допуску к управлению
автотранспортом и городским электротранспортом, утвержденного
Министерством здравоохранения СССР.
Переосвидетельствование ______________________________________________
Основание: акт No. ____________ освидетельствования во ВТЭК по
определению медицинских показаний на обеспечение транспортными
средствами с ручным управлением.
Дата показаний _______________
М.П. Председатель ВТЭК ______________ (_____________)
______________________________________________________________________
(линия отреза)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Годен к управлению ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Переосвидетельствование ______________________________________________
Основание: акт No. __________________ освидетельствования во ВТЭК по
определению медицинских показаний на обеспечение транспортными
средствами с ручным управлением.
Дата _______________
М.П. Председатель ВТЭК _________________ (_____________)

СПРАВКА К АКТУ ИНВЕНТАРИЗАЦИИ РАСЧЕТОВ С ПОКУПАТЕЛЯМИ И ПРОЧИМИ ДЕБИТОРАМИ (ЮРИДИЧЕСКИМИ ЛИЦАМИ И ПБОЮЛ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также