СПРАВКА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ


Приложение 14
к Инструкции,
утв. Приказом Минюста РФ
от 26.08.2003 No. 206
Угловой штамп
медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)
СПРАВКА
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА, ВЫЕЗЖАЮЩЕГО
В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ
ЖАРКИМ КЛИМАТОМ
Фамилия _________________________ Имя ________________________________
Отчество _____________________________________________________________
Год рождения _____ Специальное звание ________________________________
______________________________________________________________________
Член семьи лица начальствующего состава, работник органов
уголовно-исполнительной системы ______________________________________
(нужное записать)
Место службы (работы) ________________________________________________
______________________________________________________________________
Жалобы: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Краткий анамнез ______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Перенесенные заболевания и травмы ____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет,
не имеет): ___________________________________________________________
(нужное записать)
Результаты исследований:
Лабораторных _________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) __________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Электрофизиологических _______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Инструментальных и других ____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего
состава и военнослужащих) ____________________________________________
______________________________________________________________________
Заключение врачей-специалистов
Хирург: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Терапевт: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Невропатолог: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Психиатр: ____________________________________________________________
(в соответствии со справкой
______________________________________________________________________
психоневрологического диспансера)
______________________________________________________________________
Окулист: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Оториноларинголог: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Дерматовенеролог: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Стоматолог: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Гинеколог (указать состояние молочных желез): ________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз (по-русски): _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность
комиссии) ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Председатель комиссии ___________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
М.П. Секретарь _______________________________________
(специальное звание,
подпись, фамилия, инициалы)
"__"____________ 200_ г.
Почтовый адрес комиссии ______________________________________________
______________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

СПРАВКА О СОСТОЯНИИ РАСЧЕТОВ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ДОРОЖНЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также