СПРАВКА ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЕМ (ОРГАНИЗАЦИЕЙ) СРЕДСТВ ЦЕЛЕВОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ПОЛУЧЕННЫХ ОТ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. ФОРМА no. 4-ОМС


Приложение 2
к Приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 2 марта 1995 г. No. 9
Согласована
Министерство финансов
Российской Федерации
от 13 февраля 1995 г. No. 3-Е2-15
Составляется фондом ОМС,
учреждением (организацией)
ежеквартально на 1 число
месяца, следующего за
отчетным периодом
СПРАВКА
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ
ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ,
УЧРЕЖДЕНИЕМ (ОРГАНИЗАЦИЕЙ) СРЕДСТВ ЦЕЛЕВОГО
НАЗНАЧЕНИЯ, ПОЛУЧЕННЫХ ОТ ФЕДЕРАЛЬНОГО
ФОНДА ОМС
за _______________ 199 __ г.
ФОРМА 4-ОМС
Учреждение ____________________ Коды
________________________
по ОКУД ________________
по ОКПО ________________
Дата ___________________
по ОКУД ________________
по СОЕИ ________________
(тыс. руб.)
-------------------------T---------T----------T------------------¬
¦Наименование показателей¦ N строки¦ Поступило¦ Фактически ¦
¦ ¦ ¦ средств ¦ израсходовано ¦
¦ ¦ ¦ ¦ средств ¦
+------------------------+---------+----------+------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------------------------+---------+----------+------------------+
¦Остаток средств на нача-¦ ¦ ¦ ¦
¦ло года - всего ¦ 01 ¦ ¦ х ¦
¦Средства Федерального¦ ¦ ¦ ¦
¦фонда на выравнивание¦ ¦ ¦ ¦
¦условий деятельности¦ ¦ ¦ ¦
¦территориального фонда¦ ¦ ¦ ¦
¦ОМС, учреждения (органи-¦ ¦ ¦ ¦
¦зации) - всего ¦ 02 ¦ ¦ ¦
¦в том числе на: ¦ ¦ ¦ ¦
¦- оплату медицинской по-¦ ¦ ¦ ¦
¦мощи в рамках террито-¦ ¦ ¦ ¦
¦риальной программы ОМС ¦ 03 ¦ ¦ ¦
¦- приобретение медицин-¦ ¦ ¦ ¦
¦ского оборудования ¦ 04 ¦ ¦ ¦
¦- приобретение медика-¦ ¦ ¦ ¦
¦ментов ¦ 05 ¦ ¦ ¦
¦- приобретение санитар-¦ ¦ ¦ ¦
¦ного транспорта ¦ 06 ¦ ¦ ¦
¦- приобретение средств¦ ¦ ¦ ¦
¦вычислительной техники ¦ 07 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 08 ¦ ¦ ¦
¦Остаток средств на конец¦ ¦ ¦ ¦
¦отчетного периода ¦ 09 ¦ ¦ х ¦
L------------------------+---------+----------+-------------------
Исполнительный директор
Главный бухгалтер

СПРАВКА ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также