СПРАВКА ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ И РАЗМЕРЕ ОКЛАДА ДЕНЕЖНОГО СОДЕРЖАНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА (ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО) В СЛУЧАЕ ДОСРОЧНОГО УВОЛЬНЕНИЯ С ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО, ПРОХОДЯЩЕГО ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО ПРИЗЫВУ НА ВОИНСКОЙ ДОЛЖНОСТИ, ДЛЯ КОТОРОЙ ШТАТОМ ПРЕДУСМОТРЕНО ВОИНСКОЕ ЗВАНИЕ ДО СТАРШИНЫ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО, ПРИЗНАННОГО ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИЕЙ ОГРАНИЧЕННО ГОДНЫМ К ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ ВСЛЕДСТВИЕ УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ, КОНТУЗИИ) ИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОЛУЧЕННЫХ В ПЕРИОД ПРОХОЖДЕНИЯ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ


Приложение No. 10
к Инструкции (п. 3.1.6),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. No. 14

Угловой штамп
войсковой части
В __________________________
(наименование страховой
____________________________
организации и ее
____________________________
почтовый адрес)
____________________________
СПРАВКА
Сообщаю, что ____________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________,
проходивший военную службу по призыву в войсковой части _____________,
на основании заключения __________________ военно - врачебной комиссии
______________________________________________________________________
(название органа, дата, серия, номер свидетельства ВВК)
в связи с признанием ________________________________ к военной службе
(ограниченно годным, не годным)
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,
полученного(ых) в период прохождения военной службы, досрочно уволен с
военной службы приказом _______________________ от "__"____________ г.
с исключением из списков личного состава с "__"________________ г.
1. На дату оформления данной справки установлено в судебном
порядке, что увечье (ранение, травма, контузия) или заболевание:
является следствием совершения застрахованным лицом общественно
опасного деяния - ___________________;
(да, нет)
находится в прямой причинной связи с алкогольным, наркотическим,
токсическим опьянением застрахованного лица - ________________;
(да, нет)
является результатом умышленного причинения застрахованным лицом
вреда своему здоровью - ____________________.
(да, нет)
2. Оклад денежного содержания __________________________________:
(фамилия, инициалы)
а) оклад по штатной воинской должности __________________________
(цифрами, прописью)
_____________________________________________________________________,
по тарифному разряду ___________________________________________;
(цифрами, прописью)
б) оклад по воинскому званию ____________________________________
(цифрами, прописью)
_____________________________________________________________________;
в) суммарный размер _____________________________________________
(цифрами, прописью)
_____________________________________________________________________.
Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате
страховой суммы застрахованному лицу _________________________________
(фамилия, инициалы)
в связи с досрочным увольнением его с военной службы в связи с
признанием военно - врачебной комиссией ______________________________
(ограниченно годным,
не годным)
к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или
заболевания, полученных в период прохождения военной службы.
Приложения: _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Командир войсковой части ___________ /__________________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"__________________ г.
Начальник финансового отдела __________ /_______________________/
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"_________________ г.
М.П.

СПРАВКА ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ И СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также