СПРАВКА ОРГАНА ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ И СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ СОТРУДНИКЕ (В СЛУЧАЕ ЕГО СМЕРТИ)


Приложение 3
к Инструкции (пункт 14),
утвержденной Приказом
Федеральной службы
Российской Федерации
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
от 05.07.2004 No. 196

Угловой штамп
органа по контролю
за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
СПРАВКА
ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
И СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ СОТРУДНИКЕ
1. Сообщается, что ___________________________________________
специальное звание, фамилия, имя,
отчество застрахованного сотрудника
проходивший(ая) службу в _________________________________________
полное наименование органа по контролю
за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ
"__" ____________ ____ г. погиб(ла)/умер(ла)/ в период службы в
органах по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ (до истечения одного года со дня увольнения
со службы в органах по контролю за оборотом наркотических средств
и психотропных веществ вследствие повреждения здоровья, имевшего
место в период службы) <*> в связи
__________________________________________________________________
указываются характер повреждения здоровья, обусловившие гибель
(смерть),
__________________________________________________________________
и обстоятельства наступления гибели (смерти)
2. Гибель (смерть) ______________________________ не находится
фамилия, имя, отчество
застрахованного сотрудника
в прямой причинной связи с совершением застрахованным сотрудником
общественно опасного деяния, с его алкогольным, наркотическим или
токсическим опьянением либо умышленным причинением вреда своему
здоровью.
3. Оклады месячного денежного содержания _____________________
фамилия, инициалы
застрахованного
сотрудника
составляют:
- оклад по должности _____________________________________________
цифрами и прописью
- оклад по специальному званию ___________________________________
цифрами и прописью
4. В личном деле, иных учетно-послужных документах ___________
_________________________________________________________________:
фамилия, инициалы застрахованного сотрудника
значатся следующие выгодоприобретатели:
- супруг(а) _____________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
проживающая(ий) _________________________________________________;
почтовый индекс и адрес
- дочь (сын) ____________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
проживающая(ий) _________________________________________________;
почтовый индекс и адрес
и т.д.
Справка направляется для решения вопроса о выплате страховой
суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г.
No. 52-ФЗ. В соответствии с иными федеральными законами и
нормативными правовыми актами Российской Федерации жизнь и
здоровье сотрудника не подлежит (также подлежит) <*> обязательному
государственному страхованию.
Начальник ____________________________________________________
(наименование органа по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,
спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)
М.П.
Начальник ____________________________________________________
(финансового подразделения органа по контролю за
оборотом наркотических средств психотропных
веществ, спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)
--------------------------------
<*> Ненужное зачеркнуть.

СПРАВКА ОРГАНА ФЕДЕРАЛЬНОГО КАЗНАЧЕЙСТВА ДЛЯ УЧЕТА ПОСТУПЛЕНИЙ В БЮДЖЕТНУЮ СИСТЕМУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ИХ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ МЕЖДУ БЮДЖЕТАМИ. ФОРМА no. 0512090  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также