СПРАВКА-СЧЕТ К ПРЕДЪЯВЛЕННОМУ К ОПЛАТЕ РЕЕСТРУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ НА ТЕРРИТОРИЯХ СУБЪЕКТОВ РФ


Приложение 3
к Регламенту приема и
обработки в ЗАО "Страховая
группа "Спасские ворота-М"
информации по оказанной
медицинской помощи
иногородним гражданам,
предоставляемой ЛПУ г. Москвы
СПРАВКА-СЧЕТ
К ПРЕДЪЯВЛЕННОМУ К ОПЛАТЕ РЕЕСТРУ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ
НА ТЕРРИТОРИЯХ СУБЪЕКТОВ РФ, ЗА ________ 199_ Г.
Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М"
Страховая медицинская организация - гарант ______________________
(наименование)
Медицинское учреждение __________________________________________
(наименование, код ЛПУ)
Информация (основная, дополнительная)
--------------------T----------T----------T----------T------------------¬
¦Категория пациентов¦Количество¦Количество¦Кол-во ¦Стоимость лечения,¦
¦ ¦пациентов ¦оказанных ¦койко - ¦руб. ¦
¦ ¦ ¦ ¦дней ¦ ¦
¦ +-----T----+-----T----+-----T----+-------T---T------+
¦ ¦всего¦по ¦услуг¦МЭС ¦по ¦по ¦по ¦по ¦всего ¦
¦ ¦ ¦МЭС ¦ ¦ ¦факту¦МЭС ¦услугам¦МЭС¦ ¦
+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+
¦Граждане РФ, всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+
¦В т.ч. жители МО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+
¦Жители ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦др. территорий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+
¦Иностранцы и лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦без гражданства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+
¦Беженцы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+-----+----+-----+----+-----+----+-------+---+-------
Главный врач ЛПУ _________________________________
Главный бухгалтер ЛПУ ____________________________
М.П.
Примечание. Стоимость лечения указывается в рублях с двумя цифрами (копейки) после запятой.

СПРАВКА-СЧЕТ, ВЫДАВАЕМАЯ ПРИ ПРОДАЖЕ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННОЙ ТЕХНИКИ, НОМЕРНЫХ АГРЕГАТОВ И УЗЛОВ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также