СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА. ФОРМА no. 066/У


Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 066/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
выбывшего из стационара
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________
______________________________________________________________
Муж. Дата рождения _________________________________
Пол _____ год, месяц, число
Жен.
2. Проживает постоянно (адрес) _______________________________
___________________________________ ¦7. Исход заболевания
Житель (подчеркнуть): города - 1, ¦ (подчеркнуть):
села - 2 ¦ 1) выписан - 1
3. Кем направлен больной ¦ 2) умер - 2
___________________________________ ¦ 3) переведен - 3
___________________________________ ¦7 а. Дата выписки, смерти
___________________________________ ¦19.... г. _________ месяц
Отделение _________________________ ¦_______ число ______ час.
Профиль коек ______________________ ¦_________________________
4. Доставлен в стационар по ¦7 б. Проведено дней _____
экстренным показаниям (подчеркнуть):¦_________________________
да - 1, нет - 2 ¦8. Диагноз, направившего
5. Через сколько часов после ¦ учреждения ___________
заболевания (получения травмы) ¦_________________________
(подчеркнуть): ¦_________________________
1) в первые 6 часов - 1 ¦9. Госпитализирован в
2) 7-24 час. - 2 ¦ данном году по поводу
3) позднее 24-х час. - 3 ¦ данного заболевания:
6. Дата поступления в стац. ¦ впервые - 1
19.... г. __________________ месяц ¦ повторно - 2
_____________ число _________ час. ¦
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 066/у
10. Диагноз стационара
-------------------------T----------T-------------T--------------¬
¦ Основной ¦Осложнения¦Сопутствующие¦ ¦
¦ ¦ ¦ заболевания ¦ ¦
+------------------------+----------+-------------+--------------+
¦Клинический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заключительный ¦ ¦ ¦ --------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 10 а ¦
+------------------------+----------+-------------+--------------+
¦Патологоанато- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мический ¦ ¦ ¦ --------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 10 б ¦
L------------------------+----------+-------------+---------------
11. В случае смерти (указать причину):
I. Непосредственная причина смерти а) _________________
(заболевание или осложнение ____________________
основного заболевания)
Заболевание, вызвавшее или б) _________________
обусловившее непосредственную
причину смерти:
Основное заболевание указывается в) _________________
последним
II. Другие важные заболевания, способствовавшие
смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или по
осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.
12. Хирургические операции
---------T-----------------------T----------------------T--------¬
¦Дата,час¦ Название операции ¦ Осложнения ¦ ¦
¦ ¦ а ¦ б ¦ ¦
+--------+-----------------------+----------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------------------+----------------------+ 11 а ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------------------+----------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------------------+----------------------+ 11 б ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------------------+----------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------------------+----------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-----------------------+----------------------+---------
13. Обследован на RW "....." 19.... г. Результат __________
14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2
Подпись ___________________________

СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО (НАРКОЛОГИЧЕСКОГО) СТАЦИОНАРА . ФОРМА no. 066-1/У  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также