СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН no. 2. ФОРМА no. 1503009


Утверждена
Постановлением
Государственного комитета СССР
по труду и социальным вопросам
от 18 июня 1984 г. No. 188
--------------¬
¦ 1503009 ¦
L--------------
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН No. 2
--------------¬
Акт No. __________________________________________ (4) ¦_____________¦
_______________________________________________ (1, 2) ¦_____________¦
(союзная республика, АССР, край, область, ¦ ¦
город, район) ¦ ¦
__________________________________________________ (3) ¦_____________¦
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной ¦ ¦
комиссии) ¦ ¦
__________________________________________________ (5) ¦_____________¦
(дата освидетельствования) ¦ ¦
__________________________________________________ (6) ¦_____________¦
(фамилия, имя, отчество) ¦ ¦
__________________________________________________ (7) ¦_____________¦
(дата рождения) ¦ ¦
______________________________________________________ ¦_____________¦
__________________________________________________ (8) ¦_____________¦
(адрес) ¦ ¦
__________________________________________________ (9) ¦_____________¦
(группа инвалидности) ¦ ¦
_________________________________________________ (10) ¦_____________¦
(причина инвалидности) ¦ ¦
_________________________________________________ (11) ¦_____________¦
(освидетельствование) ¦ ¦
_________________________________________________ (15) ¦_____________¦
(основной диагноз) ¦ ¦
¦ ¦
Имеются медицинские показания ¦_____________¦
¦ ¦
на обеспечение ______________________________________, ¦_____________¦
(вид транспорта) ¦ ¦
¦ ¦
предусмотренные пунктом __________ Перечня медицинских ¦ ¦
показаний на получение инвалидами ____________________ ¦ ¦
(вид транспорта) ¦ ¦
¦ ¦
с ручным управлением, утвержденного Министерством ¦ ¦
здравоохранения СССР ____________ 19__ г. (16.1) ¦ ¦
Годен к управлению ________________________ (16.2) ¦_____________¦
(вид, модификация транспорта) ¦ ¦
¦ ¦
Имеются медицинские противопоказания ¦ ¦
¦ ¦
к вождению ___________________________________________ ¦ ¦
(вид транспорта) ¦ ¦
+-------------+
В соответствии со статьей _______ раздела ____________ ¦ ¦
Перечня медицинских противопоказаний, ¦ ¦
препятствующих допуску к управлению автотранспортом ¦ ¦
и городским электротранспортом, утвержденного ¦ ¦
Министерством здравоохранения СССР (16.3) ¦ ¦
L--------------
Председатель ВТЭК ______________ (_____________)

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ. ФОРМА no. 025-2/У  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также