СЧЕТ ЗА СОДЕРЖАНИЕ В МЕДИЦИНСКОМ ВЫТРЕЗВИТЕЛЕ


Приложение N 6
к Положению
о медицинском вытрезвителе
при отделе внутренних дел
исполкома городского,
районного Совета
народных депутатов
СЧЕТ N ___________
Медицинский вытрезвитель при _____________________________________
Гор. __________________________________ "__" _____________ 19__ г.
Фамилия ___________________________ Имя __________________________
Отчество __________________________ Год рождения _________________
Место рождения ___________________________________________________
Место жительства _________________________________________________
Место работы и адрес _____________________________________________
В соответствии с решением исполкома Вам предлагается уплатить
____________ руб. за содержание в медицинском вытрезвителе. Деньги
внесите непосредственно в медицинский вытрезвитель или на текущий
счет N _____________________ в ___________________________________
отделении Госбанка.
При неуплате в 10-дневный срок задолженность взыскивается в
принудительном порядке.
М.П.
Начальник медицинского вытрезвителя
___________________________________
(подпись)
Счет получил ______________________
(подпись)
(Оборотная сторона счета)
ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ НАДПИСЬ
Я, ______________________________________________, государственный
нотариус _________________________________________ Государственной
нотариальной конторы ________________________________ на основании
ст. ______________ Положения о государственном нотариате _________
________________________________ предлагаю по настоящему документу
взыскать с ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) в гор. ________________________, доме N ________,
по ул. ____________________________, работающего(ей) в ___________
__________________________________________________________________
(наименование предприятия, организации, должность)
в пользу медицинского вытрезвителя при ___________________________
_____________ т/счет N __________ в ______________________________
_____________ отделении Госбанка неуплаченную в срок задолженность
за содержание в медицинском вытрезвителе в сумме ____________ руб.
__ коп. Кроме того, подлежат взысканию в возмещение уплаченной
взыскателем государственной пошлины 30 копеек.
Всего предлагается взыскать _________________________ руб. __ коп.
__________________________________________________________________
(сумма прописью)
Настоящая исполнительная надпись совершена "__" __________ 19__ г.
Зарегистрирована в реестре за N ___________________
Государственная пошлина взыскана в сумме 30 копеек.
Государственный нотариус
________________________
(подпись)

СЧЕТ НА ОТПУЩЕННЫЕ ИЛИ ПРЕДНАЗНАЧЕННЫЕ К ОТПУСКУ ТОВАРЫ. ФОРМА no. АП-91  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также