ТАЛОН К НАПРАВЛЕНИЮ К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


Приложение N 1
к Порядку
направления граждан органами
исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в сфере
здравоохранения к месту лечения
при наличии медицинских показаний,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 5 октября 2005 г. N 617

ОБРАЗЕЦ
ТАЛОН N 1
к Направлению к месту лечения для
получения медицинской помощи
(заполняется медицинским учреждением (МУ),
оказавшим медицинскую помощь)
Направление N ________
--T-T-T-T-T-T-T-¬
СНИЛС _______________ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+--
1. Код --T-T-¬ 2. Номер --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
категории ¦ ¦ ¦ ¦ страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
льготы L-+-+-- полиса ОМС L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------T------------------------------------------------------------------
3. Ф.И.О. ¦
-----------------+-----------T------------------T-T-T-T-T-T-T-T-T-------------------
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. ¦5. Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------+------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-------------------
6. Документ, удостоверяющий личность ¦
(название, серия и номер): ¦
------------------------------------------T-------+---------------------------------
7. Адрес регистрации по месту жительства: ¦
------------------------------------------+---T-------------------------------------
¦8. Житель: 1 - город; 2 - село
----------------------------------------------+-------------------------------------
8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован,
1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;
----¬
5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код ¦ ¦7 - член семьи военнослужащего; 8-БОМЖ
---------------------------------------+---+----------------------------------------
10. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые
в жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства;
8 - снята
------------------------------------------------------------------------------------
11. Наименование направившей организации
----------------------------------------------T-------------------------------------
12. Диагноз направившего учреждения ¦Код по МКБ-10
----------------------------------------------+-------------------------------------
13. Заключение МУ: 1 - диагноз код по МКБ-10; 2 - нуждается; 3 - код вида ВТМП
------------------------------------------------------------------------------------
14. Дата госпитализации
------------------------------------------------------------------------------------
13. Номер и дата ответа МУ N Дата
------------------------------------------------------------------------------------
14. Дата госпитализации в МУ
-------------------------------------T----------------------------------------------
20. Срок повторного лечения ¦21. Стоимость лечения по всем статьям
¦______________________________________ руб.
___________________________________ ¦в том числе по статьям финансирования
¦медицинской
-------------------------------------+----------------------------------------------
Подпись руководителя МУ Печать
------------------------------------------------------------------------------------
Линия отреза
------------------------------------------------------------------------------------
Наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление

ТАЛОН КОМБАЙНЕРА. ФОРМА no. СП-6  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также