ТАЛОН НА ПРИЕМ К ВРАЧУ. ФОРМА no. 025-4/У


Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 025-4/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 10.06.83 г. N 710
наименование учреждения
ТАЛОН
на прием к врачу
1. Фамилия,и., о. больного ______________________________________
2. Адрес ________________________________________________________
N медицинской карты амбулаторного больного ___________________
3. N очереди ____________________________________________________
4. Кабинет N ____________________________________________________
5. Явиться ____________________числа
в ________________ час. __________ мин.
6. К врачу ______________________________________________________
_________________________________________________________________
(фамилия)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 025-4/у
Нужное подчеркнуть Место
1. Ребенок (0-14 лет включ.) для кода
взрослый (от 15 лет и старше) ------------¬
2. Проживает в районе обслуживания данного L------------
учреждения;
работал на прикрепленном предприятии;
принят: своим участковым врачом, своим ------------¬
цеховым врачом. L------------
3. Постоянно живет в городе, селе ------------¬
L------------
4. Повод обращения:
заболевание, профилактический осмотр, ------------¬
прививка, за справкой L------------
_________________________________________ ------------¬
_________________________________________ L------------
(недостающее вписать)

ВЕЛИЧИНА КРЕДИТНОГО РИСКА ПО СРОЧНЫМ СДЕЛКАМ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также