ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ СПОРТСМЕНА. ФОРМА no. 062/У


Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 062/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения спортсмена
_________________________________________________________________
Врачебно-физкультурный диспансер
Фамилия _________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________
ДСО _____________________________________________________________
Вид спорта ______________________________________________________
Разряд __________________________________________________________
_________________________________________________________________

Фамилия тренера ________________________________
Врач ___________________________________________
Дата заполнения ________________________________
Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное
наблюдение.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 1 ф. N 062/у
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________ Пол _________
Домашний адрес __________________________________________________
____________________________________ Телефон ____________________
N поликлиники по месту жительства _______________________________
Образование ________________ Профессия __________________________
Место работы ____________________________________________________
Продолжительность рабочего дня __________________________________
Семейное положение ______________________________________________
Жилищные условия: _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________
_____________________________________________________раз в день.
Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно
(подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________
количество папирос в день ___________________
2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Заболевания в семье _____________________________________________
_________________________________________________________________
3. Изменения общих сведений _____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 2 ф. N 062/у
II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически,
с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством
тренера) ______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
-----------T----T----T----T---T----¬
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----+----+----+---+----+
3. Динамика спортивной ¦Разряд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
квалификации +----------+----+----+----+---+----+
¦Вид спорта¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+----+----+----+---+-----
4. Динамика спортивных результатов ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 062/у
5. Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная,
разносторонняя, узкоспециальная ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, нет
(подчеркнуть) _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Были ли явления перетренировки или перенапряжения (когда,
причины, признаки) ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Спортивные травмы (когда, характер, локализация, тяжесть,
лечение, остаточные явления) _________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 062/у
III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО
------------------------------------------------------------------
¦ Дата обследования
+----------------------------------------T------------------------
¦1. Когда и с каким результатом закончил ¦
¦ предыдущий спортивный год (сезон). ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦2. Продолжительность и характер отдыха ¦
¦ после предыдущего года (сезона). ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦3. Характеристика тренировок по периодам¦
¦ (когда начал тренироваться, частота,¦
¦ продолжительность и характер¦
¦ тренировок). ¦
¦ Изменил ли режим тренировок. ¦
¦ Число проведенных соревнований, их¦
¦ масштабы и результаты): ¦
¦ а) подготовительный период ¦
¦ б) основной период ¦
¦ в) активный отдых ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦4. Заболевания, спортивные травмы,¦
¦ перетренировки или физическое¦
¦ перенапряжение в этом спортивном году¦
¦ (сезоне). ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦5. Как оценивает спортсмен свою¦
¦ тренированность в настоящее время. ¦
L----------------------------------------+------------------------
Стр. 5 ф. N 062/у
СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
-----------------------------------------------------------------¬
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
------------------------------------------------------------------
Стр. 6 ф. N 062/у
Антропометрические
-------------------------------------------T--------T-------------
¦ ¦ Дата ¦ Оценка <*>
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Возраст ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Вес ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Рост стоя ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Рост сидя ¦ ¦
+---------T--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦шеи ¦ ¦
¦ +--------------T-----------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ спокойн. ¦ ¦
¦ ¦плеча правого +-----------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ напряж. ¦ ¦
¦ +--------------+-----------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ спокойн. ¦ ¦
¦ ¦плеча левого +-----------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ напряж. ¦ ¦
¦ +--------------+-----------------+--------+-------------
¦ ¦грудной клетки вдох ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------

ВРАЧЕБНО-ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ В СЛУЧАЕ КАКИХ-ЛИБО НЕСООТВЕТСТВИЙ, НЕОГОВОРЕННЫХ ИСПРАВЛЕНИЙ, ИМЕЮЩИХ СУЩЕСТВЕННОЕ ЗНАЧЕНИЕ В ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТАХ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также