ВЫПИСКА ИЗ АКТА СВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ В БЮРО (ГЛАВНОМ БЮРО) МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ О РЕЗУЛЬТАТАХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ В ПРОЦЕНТАХ


Приложение No. 1
к Постановлению Минтруда России
от 15 октября 2001 г. No. 75

1503005
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
______________________________________________________________________
(республика, край, область)
______________________________________________________________________
(город, городской район, сельский район)
______________________________________________________________________
(вид и профиль бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы)

ВЫПИСКА ИЗ АКТА No. ___ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
в бюро (главном бюро) медико-социальной экспертизы
о результатах определения степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах
к Справке серия ________ No. _______
(пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
______________________________________________________________________
Дата освидетельствования _____________________________________________
----------------------------------------------------------------------
оборотная сторона
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _________
______________________________________________________________________
(указывается прописью)
в связи с ________________________________ от ________________________
______________________________________________________________________
Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности:
______________________________________________________________________
с ____________________ до ____________________________________________
Дата очередного освидетельствования __________________________________
Основание: акт No. ___ освидетельствования в бюро (главном бюро)
медико-социальной экспертизы.
Дата __________________
М.П. Руководитель бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы ___________________________
(инициалы, фамилия)
___________________________
(подпись)

ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВРАЧЕБНО-ТРУДОВОЙ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ. ФОРМА no. 1503003  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также