Выписка из домовой книги

Приложение 3
к Распоряжению Департамента
жилищной политики и жилищного
фонда города Москвы
от 24 сентября 2003 г. No. 344
ВЫПИСКА ИЗ ДОМОВОЙ КНИГИ No. ___________ дата _____
запрос No. ______________
дома No. ___, корп. No. ____, кв. No. ______, ул. _______________
Район ________________ _____________ АО г. Москвы
Ответственный квартиросъемщик ____________________
контактный телефон: ______________________________
----T------------------T--------T-----------T------------T-----------¬
¦No.¦Фамилия, имя, ¦Дата ¦Когда и от-¦Цель приезда¦Гражданство¦
¦п/п¦отчество ¦рождения¦куда прибыл¦и на какой ¦ ¦
¦ ¦(сюда же заносятся¦ ¦ ¦срок ¦ ¦
¦ ¦дети до 16 лет, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦прибывшие с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦прописываемыми) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+--------+-----------+------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+------------------+--------+-----------+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------------+--------+-----------+------------+------------
----T--------------------T----------T--------------T-----------------------T-------¬
¦No.¦Кем, когда, на какой¦Отношение ¦Отметка органа¦Когда и куда выбыл, ¦С ¦
¦п/п¦срок выдан паспорт, ¦к воинской¦милиции о ¦временно или постоянно ¦какого ¦
¦ ¦No. и серия паспорта¦службе, ¦прописке, ¦и отметка органа ¦года ¦
¦ ¦ ¦кем и ¦сверке с ¦милиции о сверке ¦зареги-¦
¦ ¦ ¦когда ¦листком ¦с листком выбытия и ¦стриро-¦
¦ ¦ ¦принят на ¦прибытия и ¦поквартирным списком. ¦ван в ¦
¦ ¦ ¦учет ¦поквартирным ¦Дата выбытия ¦Москве ¦
¦ ¦ ¦ ¦списком. Дата ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦и подпись ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+----------+--------------+-----------------------+-------+
¦ ¦ 7 ¦ ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+--------------------+----------+--------------+-----------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------------+----------+--------------+-----------------------+--------
Примечание. Нумерация граф дана в соответствии с официальным текстом документа.
М.П. Выписка верна _________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О. должностного лица)

Типовые бланки, договоры »