ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА. ФОРМА no. СЗИ-4


Утверждено
Постановлением Правления
Пенсионного фонда
Российской Федерации
от 21.10.2002 No. 122п
---------¬ ---------¬
Форма СЗИ-4 Код по ОКУД ¦ ¦ Код по ОКПО ¦ ¦
L--------- L---------
ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
---------------------------------------------------------------------¬
¦Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка: ¦
¦ Входящий номер ____________________ ¦
¦ Дата приема "__" __________ ____ года ¦
¦Исходящий номер СПУ ____________________ ¦
L---------------------------------------------------------------------
Сведения о застрахованном лице:
Страховой номер
индивидуального лицевого счета: ____________________
Фамилия ____________________________
Имя ____________________________
Отчество ____________________________
Пол ___
Дата рождения "__"______________ ____ года
Место рождения:
город (село, дер., ...) ____________________________
район ____________________________
область (край,
респ., ...) ____________________________
страна ____________________________
Сведения о плательщиках взносов в ПФР и о представленных ими
документах, на основании которых сформирован индивидуальный лицевой
счет:
------------------------------------------------T--------------------¬
¦ Плательщик взносов в ПФР ¦ Документ ¦
+----------------T-------------T----------------+--------T-----------+
¦Регистрационный ¦Наименование ¦Организационно -¦Систем- ¦ Отчетный ¦
¦ номер ПФР ¦ ¦ правовая форма ¦ный но- ¦ период ¦
¦ ¦ ¦ ¦мер ¦ ¦
+----------------+-------------+----------------+--------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------+----------------+--------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-------------+----------------+--------+------------
-----------------T-------------T----------------T--------T-----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-------------+----------------+--------+------------
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при
назначении трудовой пенсии:
Код категории Код категории Код категории
застрахованного застрахованного застрахованного
лица ____ лица ____ лица ____
Системный номер Системный номер Системный номер
документа _____ документа _____ документа _____
Год ____ Год ____ Год ____
Сумма (руб.) Сумма (руб.) Сумма (руб.)
январь январь январь
февраль февраль февраль
март март март
апрель апрель апрель
май май май
июнь июнь июнь
июль июль июль
август август август
сентябрь сентябрь сентябрь
октябрь октябрь октябрь
ноябрь ноябрь ноябрь
декабрь декабрь декабрь
Сведения об уплаченных страховых взносах на страховую часть трудовой
пенсии
Системный номер Системный номер Системный номер
документа _____ документа _____ документа _____
Год ____ Год ____ Год ____
Сумма уплаченных Сумма уплаченных Сумма уплаченных
страховых взносов страховых взносов страховых взносов
на страховую часть на страховую часть на страховую часть
пенсии с начала пенсии с начала пенсии с начала
года без учета года без учета года без учета
индексации (руб.) индексации (руб.) индексации (руб.)
январь январь январь
февраль февраль февраль
март март март
апрель апрель апрель
май май май
июнь июнь июнь
июль июль июль
август август август
сентябрь сентябрь сентябрь
октябрь октябрь октябрь
ноябрь ноябрь ноябрь
декабрь декабрь декабрь
Процент уплаты Процент уплаты Процент уплаты
страховых взносов страховых взносов страховых взносов
на страховую на страховую на страховую
часть пенсии часть пенсии часть пенсии
страхователем страхователем страхователем
_____________ _____________ _____________
Сумма уплаченных Сумма уплаченных Сумма уплаченных
страховых взносов страховых взносов страховых взносов
с начала года с начала года с начала года
с учетом с учетом с учетом
индексации индексации индексации
(руб.) __________ (руб.) __________ (руб.) __________
Стаж работы:
---------T--------T------T------T-------------T-------------T----------¬
¦ Начало ¦ Конец ¦Терри-¦Особые¦ Исчисляемый ¦ Выслуга лет ¦Регистра- ¦
¦периода ¦периода ¦тори- ¦усло- ¦ стаж ¦ ¦ционный ¦
¦(дд.мм. ¦(дд.мм. ¦альные¦вия +-----T-------+-----T-------+номер пла-¦
¦ гггг) ¦ гггг) ¦усло- ¦труда ¦осно-¦допол- ¦осно-¦допол- ¦тельщика /¦
¦ ¦ ¦вия ¦(код) ¦вание¦нитель-¦вание¦нитель-¦Системный ¦
¦ ¦ ¦(код) ¦ ¦(код)¦ные ¦(код)¦ные ¦номер до- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сведе- ¦ ¦сведе- ¦кумента ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ния ¦ ¦
+--------+--------+------+------+-----+-------+-----+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------+------+------+-----+-------+-----+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+--------+------+------+-----+-------+-----+-------+-----------
---------T--------T------T------T-----T-------T-----T-------T----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+--------+------+------+-----+-------+-----+-------+-----------
Сведения о назначении пенсии:
---------------------------------------------------------------------¬
¦Реквизиты органа, назначившего (перерассчитавшего) пенсию: ¦
¦Регистрационный номер ПФР: ___________________ ¦
¦Наименование (краткое): _____________________________________¦
¦ _____________________________________¦
¦Основание назначения (перерасчета) пенсии ____________ ¦
¦Дата назначения (перерасчета): ____________ ¦
¦Системный номер документа, которым территориальный ¦
¦орган ПФР был извещен о назначении (перерасчете) пенсии: ___________¦
L---------------------------------------------------------------------
Количество страниц выписки: ____
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
территориального органа ПФР
Дата М.П.

ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА. ФОРМА no. СЗИ-5  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также