Медицинская карта прерывания беременности. форма no. 003-1/у
Код формы по ОКУД
_______________
Код учреждения
по ОКПО __________
Министерство
здравоохранения Медицинская
документация
СССР
Форма N 003-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
1. Учетная форма N 003-1/У
заполняется во всех случаях
прерывания беременности, кроме абортов
по медицинским
показаниям и при
наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.
В
этих случаях заполняется карта
стационарного больного учетная
форма N 003. В случаях осложнений,
возникших во время или
после операции
аборта, требующих пребывания женщины
в
стационаре более 3-х дней, записи
производятся на вкладном
листе к
учетной форме N 3 (карта стационарного
больного).
2. Ответы должны быть даны
на все указанные в карте вопросы
путем подчеркивания в случаях нескольких
возможных ответов и
вписывания
недостающего.
1. Фамилия, имя, отчество
____________________________________
Группа крови
_________________ Резус-фактор _______________
Реакция Вассермана ________ Исследование на
гонорею _______
Поступила по
направлению __________________________________
(название лечебного учреждения)
Санобработку прошла, нет (подчеркнуть)
____________________
Дата поступления _______________
Дата выписки _______________
(число,
месяц, год)
Проведено койко-дней
_________________________________________
______________________________________________________________
Возраст ..... лет, семейное положение:
в браке
зарегистрированном, не
зарегистрированном, одинокая.
Место
жительства: область, край, АССР
________________________
район ______________________ город
(село) ____________________
улица _________ дом N ____
корп. ___ кв. __ телефон __________
Место
работы _________________________________________________
(для учащихся - название учебного
заведения)
должность
____________________________________________________
Диагноз
при поступлении: основной
____________________________
сопутствующий
________________________________________________
Подпись акушерки __________________
Подпись врача _________________
Диагноз клинический
__________________________________________
Диагноз при
выписке: основной ________________________________
сопутствующий ________________________________________________
Название операции, дата
______________________________________
______________________________________________________________
Осложнения ___________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении
документа
формат А4
стр. 2
ф. N 003-1/у
Анамнез. Менструации
установились с ____ лет по ________ дней
через _______ дней. Скудные, умеренные,
обильные, болезненные,
безболезненные.
Последняя нормальная
менструация с ___________ по ____________
Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли
от беременности:
да, нет, каким
способом ______________________________________
Которая беременность ______ Число
беременностей, закончившихся
родами
_____________________ абортами ________________________
Последняя беременность была в 19.... г. _____________
(месяц).
Закончилась: родами
срочными, преждевременными, абортом
артифициальным по медицинским
показаниям, криминальным,
самопроизвольным выкидышем.
Были ли
осложнения в родах ___________________________________
после родов ________________ после абортов
___________________
______________________________________
(указать какие и годы).
Перенесенные
заболевания: болезнь Боткина, сифилис,
гонорея,
гинекологические
заболевания _________________________________
Перенесенные операции, переливание крови
(было, не было)
Причины настоящего
аборта: нежелание иметь ребенка,
жилищные
условия, учеба,
необеспеченность яслями (садами),
материальная
необеспеченность,
много детей, нет мужа (подчеркнуть,
недостающее вписать)
_________________________________________
¦Т
град. тела ______ общее состояние __________
Состояние ¦Наружные покровы, слизистые
__________ окраска
при поступлении¦Органы
кровообращения: пульс _________________
¦артериальное давление ________________________
¦сердце (тоны)
________________________________
Органы дыхания
_______________________________________________
Органы
пищеварения ___________________________________________
Стул ________________ Органы мочеотделения
___________________
Влагалищное ¦Наружные
половые органы без особенностей,
исследование ¦влагалище узкое,
свободное.
¦Шейка матки
цилиндрической, конической формы.
Слизистая влагалища и шейка чистая
На
шейки матки имеется эрозия размером
_______________________
Наружный зев закрыт,
открыт
Тело матки в положении
_______________________________________
увеличено до ___
недель беременности, мягковатой
консистенции,
подвижно, неподвижно,
болезненно, безболезненно при пальпации.
Левые придатки без особенностей
______________________________
Правые придатки без
особенностей _____________________________
Своды
свободны _______________________________________________
Выделения: слизистые, гнойные,
кровянистые, умеренные,
обильные
_____________________________________________________
Диагноз:
беременность ________________________________ недель.
Врач _________________
стр. 3 ф. N 003-1/е
операция ¦
прерывания ¦ 19 г. _________
месяц _____ число _____ час.
беременности
¦ Метод обезболивания __________________________
После соответствующей обработки наружных
половых органов,
влагалища и шейки
матки, шейка матки взята на нулевые
щипцы.
Длина матки по зонду _________
см.
Расширение цервикального канала
расширителем гегар до N ______
легко,
вибродилятатором легко
________________________________
Плодное яйцо
разрушено и удалено кюреткой,
абортцангом,
вакуумэкскохлеатором.
Контрольное
выскабливание стенок матки произведено,
нет.
Матка сократилась, нет _________
кровопотеря _____________ мл.
Шейка матки
обработана йодом.
Назначение
___________________________________________________
Подпись хирурга
Послеоперационный
период
----------T------T-----------------------------------T-----------¬
¦ Дата ¦ ¦ Первые сутки
¦Назначения ¦
+---------+------+-----------------------------------+-----------+
¦Т
град. У¦ ¦Жалобы ____________________________¦
¦
¦Т град. В¦ ¦Общее состояние
___________________¦ ¦
¦Пульс ¦ ¦Живот
при пальпации: болезненный,¦ ¦
¦
¦ ¦безболезненный, мягкий,
напряженный¦ ¦
¦ АД ¦
¦Выделения: кровянистые, серозные,¦
¦
¦ ¦ ¦обильные, умеренные,
незначительные¦ ¦
¦ ¦ ¦Стул
_____ мочеиспускание _________¦ ¦
¦ ¦
¦ Врач _______________ ¦ ¦
+---------+------+-----------------------------------+-----------+
¦
Дата ¦ ¦ Вторые сутки
¦Назначения ¦
+---------+------+-----------------------------------+-----------+
¦Т
град. У¦ ¦Жалобы ____________________________¦
¦
¦Т град. В¦ ¦Общее состояние
___________________¦ ¦
¦Пульс ¦ ¦Живот
при пальпации: болезненный,¦ ¦
¦
¦ ¦безболезненный, мягкий,
напряженный¦ ¦
¦ АД ¦
¦Выделения: кровянистые, серозные,¦
¦
¦ ¦ ¦обильные, умеренные,
незначительные¦ ¦
¦ ¦ ¦Стул
_____ мочеиспускание _________¦ ¦
¦ ¦
¦ Врач _______________ ¦ ¦
+---------+------+-----------------------------------+-----------+
¦
Дата ¦ ¦ Третьи сутки
¦Назначения ¦
+---------+------+-----------------------------------+-----------+
¦Т
град. У¦ ¦Жалобы ____________________________¦
¦
¦Т град. В¦ ¦Общее состояние
___________________¦ ¦
¦Пульс ¦ ¦Живот
при пальпации: болезненный,¦ ¦
¦
¦ ¦безболезненный, мягкий,
напряженный¦ ¦
¦ АД ¦
¦Выделения: кровянистые, серозные,¦
¦
¦ ¦ ¦обильные, умеренные,
незначительные¦ ¦
¦ ¦ ¦Стул
_____ мочеиспускание _________¦ ¦
¦ ¦
¦ Врач _______________ ¦ ¦
"..."
_______ 19 . . г. Выписана в
удовлетворительном
состоянии _________________________
Переведена в ______________________
Рекомендовано ________________________________________________
______________________________________________________________
Справку получила
_____________________________________________
Листок
нетрудоспособности с __________ по _________ N
________
серия ____________________ получила
__________________________
Врач _______________ Зав.
отделением ______________
