МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ВЕНЕРИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ. ФОРМА no. 065/У


Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 065/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного венерическим заболеванием
Дата взятия на учет "....." _________________________ 19...... г.
Дата составления извещения "....." ____________________ 19.... г.
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
М
2. Пол -- 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ________
Ж
5. Адрес по прописке ____________________________________________
___________________________ 6. Образование ______________________
7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) ________________
8. Место работы больного (если больной не работает - указать
место работы, лица, на иждивении которого он находится __________
_________________________________________________________________
9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _____
________________________________ должность ______________________
11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) ________________
12. Адрес места жительства ______________________________________
______________________________ телефон __________________________
13. Семейное положение (женат, холост, разведен (а), замужем,
незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть)
14. Изменение в семейном положении с указанием даты _____________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 065/у
15. Диагноз при взятии на учет __________________________________
16. Заболевание выявлено: при обращении больного в
лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть
17. Пункт индивидуальной профилактики венерических болезней
посещал, не посещал - подчеркнуть
18. С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью
ознакомлен: да, нет
19. Изменение диагноза (дата) ___________________________________
20. Дата госпитализации _________________________________________
21. Источник заражения
-----------------------T-----------------T----------T------------T---------------T------T----------¬
¦ ¦ ¦Отношение ¦ Дата явки ¦ ¦N мед.¦ ¦
¦Фамилия, имя, отчество¦ Домашний адрес ¦к больному+------T-----+ Диагноз ¦карты ¦Примечание¦
¦ ¦ ¦ ¦вызова¦явки ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
+----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
+----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
+----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
+----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
L----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+-----------
22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию
----T----------------------T--------------T----------T------T----T-------T-----------T------T------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-------+ ¦ ¦ ¦
¦N ¦ ¦ ¦Отношение ¦Дата ¦пер-¦заклю- ¦ ¦N мед.¦Приме-¦
¦п/п¦Фамилия, имя, отчество¦Домашний адрес¦к больному¦вызова¦вич-¦читель-¦ Диагноз ¦карты ¦чание ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ный ¦ ный ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
L---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+-------
Стр. 3 ф. N 065/у
23. Лечение больного сифилисом
--------T-----------------T--------------------------T----------------------------------T----------¬
¦ ¦ Дата ¦ ¦ Результаты серологического ¦ ¦
¦N курса+-------T---------+ Наименование препарата и ¦ исследования ¦Примечание¦
¦ ¦начала ¦окончания¦ суммарная доза +---------------T------------------+ ¦
¦ ¦лечения¦лечения ¦ ¦до начала курса¦по окончании курса¦ ¦
+-------+-------+---------+--------------------------+---------------+------------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Стр. 4 ф. N 065/у
Не закончил (а) ни одного курса лечения: в связи с переводом ______________________________________
(наименование, адрес учреждения)
___________________________________________________________ интеркуррентным заболеванием, по другим
(дата перевода)
причинам __________________________________________________________________________________________
(указать каким)
24. Контроль за аккуратностью лечения
-------------T-----------T------------T-----------T------------T-----------T------------T----------¬
¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦
¦самовольного+------T----+самовольного+------T----+самовольного+------T----+самовольного+-----T----+
¦прекращения ¦вызова¦явки¦прекращения ¦вызова¦явки¦прекращения ¦вызова¦явки¦прекращения ¦вызо-¦явки¦
¦ лечения ¦ ¦ ¦ лечения ¦ ¦ ¦ лечения ¦ ¦ ¦ лечения ¦ ва ¦ ¦
+------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----+
+------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----+
+------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----+
+------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----+
+------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----+
L------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+-----
25. Дата начала лечения _________________________ Дата окончания лечения___________________________
(независимо от того, где начал лечение - в данном или другом учреждении
26. Контроль по окончании лечения
------------T------------T-----------T-----------T-----------T------------T-----------T------------¬
¦ Назначено ¦ Дата ¦ Назначено ¦ Дата ¦ Назначено ¦ Дата ¦ Назначено ¦ Дата ¦
¦ явиться +------T-----+ явиться +------T----+ явиться +------T-----+ явиться +------T-----+
¦ (дата) ¦вызова¦явки ¦ (дата) ¦вызова¦явки¦ (дата) ¦вызова¦явки ¦ (дата) ¦вызова¦явки ¦
+-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
+-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
+-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
+-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
+-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
+-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
L-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+------
Стр. 5 ф. N 065/у
27. Снят с учета __________________ по одной из следующих причин:
(дата)
а) окончание лечения и наблюдения; б) перевода на лечение в
другое лечебное учреждение (при наличии документа о принятии
на учет по месту перевода или выезда; в) не разыскан (а) с
момента самовольного прекращения лечения; г) смерти
28. Общий анамнез
Жилищно-бытовые условия _________________________________________
_________________________________________________________________
Условия работы __________________________________________________
_________________________________________________________________
Наследственность ________________________________________________
Употребление алкоголя, наркотиков _______________________________
Где произошло заражение _________________________________________
В каком состоянии произошло заражение (трезвый, состояние
опьянения) ______________________________________________________
Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _____
_________________________________________________________________
Физические и психические травмы _________________________________
_________________________________________________________________
Менструация с ____ лет, по ____, через _____ дней, последняя ____
Половая жизнь с _______ лет
Беременности: всего ____ закончились родами ____ прерваны абортом
_________________________________________________________________
Предшествующее лечение __________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 6 ф. N 065/у
-----T-------------------------------------T---------------------¬
¦ ¦ ¦ Назначения, методы ¦
¦Дата¦Настоящее состояние и течение болезни¦лечения, выдача лист-¦
¦ ¦ ¦ка нетрудоспособности¦
+----+-------------------------------------+---------------------+
+----+-------------------------------------+---------------------+
+----+-------------------------------------+---------------------+
+----+-------------------------------------+---------------------+
L----+-------------------------------------+----------------------
и т.д. до конца страницы

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ГРИБКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ. ФОРМА no. 065-1/У  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также