Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь. форма no. 079/у

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 079/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
___________________________________________ возраст _____________
2. Домашний адрес _______________________________________________
____________________________________ телефон ____________________
3. N школы ___________ класс ________ район _____________________
N поликлиники _____
4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,
указать диагноз) _____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина,
коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) __
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ________
_________________________________________________________________
7. Физическое развитие __________________________________________
8. Физкультурная группа _________________________________________
9. Рекомендуемый режим __________________________________________
"..." _____________ дата выдачи справки
Подпись врача школы
или детской поликлиники ___________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 079/у
Заполняется врачом пионерского лагеря
Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания
в пионерском лагере _____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными _______________________________
_________________________________________________________________
Эффективность оздоровления в пионерском лагере:
Общее состояние _________________________________________________
Вес при поступлении ___________________ при отъезде _____________
Динамометрия ____________________________________________________
Спирометрия _____________________________________________________
Дата ____________________
Подпись врача
пионерского лагеря _______________________
Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.

Типовые бланки, договоры »