МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ЛИЦА, ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ НА СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ НА ДОМУ


Приложение No. 3
к Порядку и условиям
зачисления граждан пожилого
возраста и инвалидов на социальное
обслуживание на дому в г. Протвино

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ЛИЦА, ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ НА СОЦИАЛЬНОЕ
ОБСЛУЖИВАНИЕ НА ДОМУ
Ф.И.О. ________________________________________________________
Дата, месяц, год рождения _____________________________________
Домашний адрес ________________________________________________
Группа инвалидности ___________________________________________
Основной диагноз ______________________________________________
Сопутствующие заболевания _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение:
(нужное подчеркнуть)
- медицинских противопоказаний к принятию на обслуживание ОСО
на дому нет;
- нуждается в обслуживании отделением социального обслуживания
на дому;
- не может обслуживаться отделением
__________________________________________________________________
Наименование учреждения, выдавшего заключение _________________
__________________________________________________________________
Фамилия врача _________________________________________________
Подпись врача _______________ "____" _________________ 199__ г.
Печать учреждения

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также