МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ. ФОРМА no. 103/У-98


Приложение 3

Утверждено
Приказом Минздрава России
от 07.08.1998 No. 241
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К ФОРМЕ No. 106-2/У-98
СЕРИЯ _________ No. ______
(окончательное, предварительное, взамен
предварительного серия ______ No. _________)
Дата выдачи "___"________ 19__ г.
Наименование учреждения здравоохранения _________________________
Ф.И.О. частнопрактикующего врача ________________________________
1. Мертворожденный - 1 ___. Умер на 1-й неделе жизни - 2 ____.
2. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________
3. Дата рождения матери: год _______ месяц ________ число ____
4. Национальность матери _____________________________________
5. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит в
браке - 2
6. Место работы матери __________________________________________
7. Должность или выполняемая работа _____________________________
8. Образование: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее
специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное и
ниже - 6
9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка ______________________
10. Пол: мужской - 1, женский - 2, не определен - 3
11. Дата рождения (мертворождения) год _________ месяц _______
число ______ час. __ мин. __
12. Дата смерти: год ____ месяц _____ число _______ час. _____
мин. ____
13. Смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте -
3
14. Который по счету родившийся ребенок у матери ________________
15. Какие по счету роды ___________
16. Число предшествующих беременностей ___, из них закончившихся
живорождением ______________, мертворождением _____, самопроизвольным
выкидышем ___, медицинским абортом ___, в т.ч. по медицинским
показаниям ___________________________________________________________
17. Последняя из предшествующих беременностей закончилась:
рождением живого ребенка - 1, мертворождением - 2, самопроизвольным
выкидышем - 3, медицинским абортом - 4, в т.ч. по медицинским
показаниям - 5
18. Продолжительность настоящей беременности ___ недель
19. Число посещений врача (фельдшера) ___
20. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое
лицо - 4
21. Осложнения родов:
Гипертермия во время родов 01 Кровотечение во время родов 07
Предлежание плаценты 02 Роды и родоразрешение,
Преждевременная отслойка осложнившиеся стрессом
плаценты 03 плода (дистресс) 08
Неудачная попытка стимуляции Роды и родоразрешение,
родов 04 осложнившиеся
Стремительные роды 05 патологическим состоянием
Затруднительные роды пуповины 09
вследствие неправильного Другие (указать) 10
положения или предлежания Не было 00
плода 06
22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из
двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4
23. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2
24. Масса тела ребенка (плода) при рождении ___ г
25. Рост ребенка (плода) при рождении ___ см
26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой
деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4
27. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания - 1,
несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4
28. Медицинские факторы 30. Акушерские процедуры
риска настоящей беременности Амниоцентез 01
Анемия 01 Мониторинг плода 02
Болезни системы Стимуляция плода 03
кровообращения 02 Ультрасонография 04
Болезни органов дыхания 03 Другие (указать) 05
Инфекционные и паразитарные Не производили 00
болезни матери 04 31. Осложнения
Гипертензия новорожденного
кардиоваскулярная 05 Анемия 01
Гипертензия почечная 06 Фатальный алкогольный
Вызванная беременностью синдром 02
гипертензия 07 Синдром мекониевой пробки 03
Сахарный диабет 08 Легочная вентиляция до 30
Болезни почек 09 мин. 04
Гидрамнион (многоводие) 10 Легочная вентиляция свыше 30
Олигогидрамнион 11 мин. 05
Эклампсия 12 Другие (указать) 06
Кровотечение в ранние сроки Не было 00
беременности 13 32. Врожденные аномалии
Инфекция мочеполовых путей 14 (пороки развития, деформации
Недостаточность питания при и хромосомные нарушения)
беременности 15 Анэнцефалия 01
Генитальный герпес 16 Спинно - мозговая грыжа 02
Недостаточность плаценты 17 Энцефалоцеле 03
Rh-сенсибилизация 18 Гидроцефалия 04
Крупный плод 19 Расщелина неба 05
Гипотрофия плода 20 Тотальная расщелина губы 06
Другие (указать) 21 Атрезия пищевода 07
Не было 00 Атрезия ануса 08
29. Прочие факторы риска во Эписпадия 09
время беременности Редукционные пороки
Курение 01 конечностей 10
Употребление алкоголя 02 Омфалоцеле 11
Синдром Дауна 12
Другие (указать) 13
Не было 00
33. Причина перинатальной смерти
а) Основное заболевание или патологическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(указывается только одно заболевание) ________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ +-+-+-+-+-+
б) Другие заболевания или патологические состояния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ребенка (плода) ______________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ +-+-+-+-+-+
в) Основное заболевание или патологическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ребенка (плод) _______________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ +-+-+-+-+-+
г) Другие заболевания или патологические состояния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(плод) _______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ +-+-+-+-+-+
д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
смерти _______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
Фамилия, и.о. врача (фельдшера, акушерки), выдавшего
свидетельство о смерти _______________________________________________
Запись акта о ____________________________________ No. __________
(рождении, смерти (нужное вписать))
от "___"___________ ____ года
Наименование органа ЗАГС ________________________________________
Подпись специалиста органа ЗАГС _______________
Дата "___"________ ____ г. Подпись получателя ________
-------------------------------¬ --------------------------------¬
¦Министерство здравоохранения ¦ ¦Код формы по ОКУД ¦
¦Российской Федерации ¦ +-------------------------------+
+------------------------------+ ¦Медицинская документация ¦
¦Наименование учреждения ¦ ¦форма No. 103/у-98 ¦
¦здравоохранения ¦ ¦Утверждена Приказом Минздрава ¦
¦____________________________ ¦ ¦России от 07.08.98 No. 241 ¦
¦____________________________ ¦ ¦ ¦
¦ Ф.И.О. частнопрактикующего ¦ ¦ ¦
¦ врача ¦ ¦ ¦
L------------------------------- L--------------------------------
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
СЕРИЯ _________ No. ___________
(окончательное, предварительное, взамен
предварительного серия ______ No. _________)
Дата выдачи "___"____________ 19__ г.
Мертворожденный - 1 Умер на 1-й неделе жизни - 2
1. Фамилия, имя, отчество умершего ______________________________
______________________________________________________________________
2. Пол: мужской - 1, женский - 2
3. Дата рождения (мертворождения): год ____, месяц __________,
число ____, час. ____, мин. ____
4. Дата смерти: год ____, месяц __________, число __, час. __,
мин. ___
5. Место смерти (мертворождения): республика, область (край)
____________ район ____________ город - 1, село - 2 ______________
6. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре - 1, дома - 2,
в др. месте - 3
7. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________
8. Дата рождения матери: год ____ месяц __ число __
9. Национальность матери ________________________________________
10. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит в
браке - 2
11. Место постоянного жительства матери умершего
(мертворожденного) ребенка:
республика, область (край) ______________________________________
район ____________________ город - 1, село - 2 __________________
улица ___________, дом _________, кв. ___________
12. Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2,
среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5,
начальное и ниже - 6
13. Место работы матери _________________________________________
14. Должность или выполняемая работа ____________________________
15. Который по счету родившийся ребенок у матери ________________
16. Какие по счету роды ___________
17. Число предшествующих беременностей _____, из них
закончившихся живорождением _______, мертворождением ____________,
самопроизвольным выкидышем ____, медицинским абортом _____, в т.ч. по
медицинским показаниям _______________________________________________
18. Последняя из предшествующих беременностей закончилась:
рождением живого ребенка - 1, мертворождением - 2, самопроизвольным
выкидышем - 3, медицинским абортом - 4, в т.ч. по медицинским
показаниям - 5
19. Продолжительность настоящей беременности ___ недель
20. Число посещений врача (фельдшера) ___
21. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое
лицо - 4
22. Осложнения родов: не были - 1, были - 2, если были - указать,
какие ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
23. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из
двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4
24. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2
25. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания - 1,
несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4
26. Масса тела ребенка (плода) при рождении _____ г
27. Рост ребенка (плода) при рождении __ см
28. Критерии живорождения ребенка (плода): дыхание - 1,
сердцебиение - 2, пульсация пуповины - 3, движения произвольной
мускулатуры - 4
29. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин. ____ баллов, через 5 мин.
____ баллов
30. Смерть ребенка наступила: до начала родовой деятельности - 1,
во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4
31. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания - 1,
несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4
32. Причина перинатальной смерти:
а) Основное заболевание или патологическое
состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти
(указывается только одно заболевание) ________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ L-+-+-+-+--
б) Другие заболевания или патологические состояния
ребенка (плода) ______________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
______________________________________________________ L-+-+-+-+--
в) Основное заболевание или патологическое
состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на
ребенка (плод) _______________________________________

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО АВИАЦИОННОГО ПЕРСОНАЛА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АВИАЦИИ, ПРИЗНАННОГО ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГОДНЫМ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ К ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также