Акт исследования состояния здоровья гражданина, не проходящего военную службу, при поступлении на военную службу по контракту

Приложение No. 5
к Инструкции (пп. 94, 212)
Угловой штамп медицинского
учреждения здравоохранения,
военно-медицинского учреждения
АКТ
ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
находился по направлению военного комиссара _____________________
______________________________________________________________________
(наименование военного комиссариата)
от "___"___________ 200_ г. No. _____ на стационарном,
амбулаторном (ненужное зачеркнуть) обследовании в ____________________
(наименование
______________________________________________________________________
медицинского учреждения)
с ________ 200_ г. по ________ 200_ г.
Жалобы __________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Анамнез _________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Данные объективного исследования ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) __________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Главный врач медицинского учреждения здравоохранения,
начальник военно-медицинского учреждения
_________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Заведующий (начальник) отделения
_________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Врач, проводивший обследование
_________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес медицинского учреждения, военно-медицинского
учреждения
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Типовые бланки, договоры »