АКТ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ САНАТОРИЯ НА ПРОТИВОПОКАЗАННОГО БОЛЬНОГО


Приложение No. 9
к Положению по отдельным
вопросам организации
медицинского обеспечения
в системе МВД России,
утвержденному
Приказом МВД России
от 28.08.2003 No. 680

АКТ
КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ САНАТОРИЯ
НА ПРОТИВОПОКАЗАННОГО БОЛЬНОГО
1. Название курорта, санатория _______________________________________
______________________________________________________________________
2. Адрес санатория ___________________________________________________
3. Больной ________________________ 19__ г. рождения,
(фамилия, имя, отчество)
прибыл в санаторий ____________________________________ по путевке
No. _________, выданной на срок с ________________ по _____________,
с курортной картой от _____________, выданной ____________________
______________________________________________________________________
(указать наименование лечебного учреждения)
за подписью лечащего врача ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
4. Диагноз по месту отбора:
основной __________________________________________________________
______________________________________________________________________
сопутствующие заболевания _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Больной проживает: ________________________________________________
______________________________________________________________________
Заключение комиссии
6. Комиссия в составе: _______________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
обследовав больного ___________, установила, что она (он) страдает
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(указать диагноз, данные исследований
и клинических наблюдений)
(Оборотная сторона)
7. Комиссия считает, что больному ____________________________________
пребывание и лечение на курорте (в санатории) противопоказано и он
(она) подлежит: реэвакуации по месту жительства в ________________
______________________________________________________________________
(указать - в сопровождении медицинского персонала,
без сопровождения)
переводу ____________________________________________________________,
(указать куда)
оставлению на курорте (в санатории) для климато-медикаментозного
лечения ______________________________________________________________
(указать характер режима)
8. Комиссия считает, что причиной поступления противопоказанного
больного является: неправильное медицинское заключение по месту
отбора;
путевка выдана не в соответствии с профилем санатория
(нужное подчеркнуть).
"__"______________ 20__ г.
Председатель комиссии _____________________
(подпись)
Члены комиссии: ___________________________
(подписи)
9. Отметка о выполнении решения комиссии:
Больной:
эвакуирован _________________________________________________________,
переведен в __________________________________________________________
(при этом больным использовано
по путевке ___ койко-дней)
оставлен в санатории для _____________________________________________
______________________________________________________________________
"__"______________ 20__ г.
Начальник санатория _____________________________________________
(подпись)

ДНЕВНИК ПОСТУПЛЕНИЯ ПРОДУКЦИИ ЗАКРЫТОГО ГРУНТА. ФОРМА no. СП-15  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также