АКТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ЛИЦА НАЧАЛЬСТВУЮЩЕГО СОСТАВА ОРГАНОВ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ЧЛЕНА ЕГО СЕМЬИ, ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО НА СЛУЖБУ


Приложение 6
к Инструкции
(пункты 19, 36,
44, 68, 73, 90, 103)

Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
АКТ NO. ____
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ЛИЦА
НАЧАЛЬСТВУЮЩЕГО СОСТАВА ОРГАНОВ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ЧЛЕНА
ЕГО СЕМЬИ, ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО НА СЛУЖБУ
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________________________________________
3. Гражданская профессия, специальность, должность _______________
4. Образование (в каких учебных заведениях учился, что и когда
закончил) ________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. В Вооруженных Силах, ФСБ, МВД служил с ___________ по _________
__________________________________________________________________
6. В органах по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ с ___________________ по ____________________
7. Специальное (воинское) звание ___________ должность ___________
8. Сколько времени болел за последние 12 месяцев _________________
9. Когда и где лечился ___________________________________________
10. Признавался ли инвалидом (какой группы, по какой болезни) ____
11. Последнее освидетельствование в военно-врачебной комиссии
(наименование комиссии, год освидетельствования) _________________
__________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой службе (годным, негодным) _________
13. Домашний адрес и телефон _____________________________________
__________________________________________________________________
14. Обязуюсь представить военно-учетный документ, паспорт и
имеющиеся у меня медицинские документы. Правильность всех
сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью.
"__" _________ 200_ г. ________________
(подпись)
Проверил секретарь комиссии ______________________________________
(подпись)

МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ АКТА
Сведения военно-учетного документа (наименование документа, серия,
номер, категория годности к военной службе); служебного
удостоверения (где выдано, серия, номер); паспорта (где выдан,
серия, номер) ____________________________________________________
__________________________________________________________________
ЖАЛОБЫ: __________________________________________________________
АНАМНЕЗ:
1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,
туберкулез, психические заболевания, венерические болезни,
ревматизм и др.): ________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки, когда: ____
__________________________________________________________________
3. Ранения, контузии, травмы (дата, обстоятельства получения),
операции: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Алкоголь, наркотики, курение: _________________________________
5. Начало и течение основных заболеваний:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Данные антропометрии и хирургического исследования:
Рост _____ см Вес _____ кг
Окружность груди: спокойно ______ вдох _________ выдох ___________
Спирометрия: _____________________________________________________
Динамометрия ручная: правая кисть __________ левая кисть _________
Телосложение _____________________________________________________
Покровы тела _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Лимфатические узлы _______________________________________________
__________________________________________________________________
Мышечная система _________________________________________________
__________________________________________________________________
Костная система и суставы ________________________________________
__________________________________________________________________
Периферические сосуды ____________________________________________
__________________________________________________________________
Мочеполовая система ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анус и прямая кишка ______________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись хирурга ___________________________________________
2. Данные исследования внутренних органов:
Питание __________________________________________________________
Кожные покровы ___________________________________________________
Видимые слизистые оболочки _______________________________________
Органы внутренней секреции _______________________________________
__________________________________________________________________
Органы дыхания ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Органы кровообращения ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---------------------T--------------T------------T---------------¬
¦ Функциональная ¦ В покое сидя ¦ После 15 ¦ Через 2 мин. ¦
¦ проба ¦ ¦ приседаний ¦ ¦
+--------------------+--------------+------------+---------------+
¦Пульс ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+--------------+------------+---------------+
¦Артериальное давле- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ние ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+--------------+------------+----------------
Органы пищеварения _______________________________________________
__________________________________________________________________
Печень ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Селезенка ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Почки ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись терапевта _________________________________________
3. Данные исследования нервной системы:
Черепно-мозговые нервы ___________________________________________
__________________________________________________________________
Двигательная сфера _______________________________________________
__________________________________________________________________
Рефлексы _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Чувствительность _________________________________________________
__________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _____________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись невропатолога _____________________________________
4. Данные осмотра психиатра: _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись психиатра _________________________________________
5. Данные исследования органа зрения:
Цветоощущение ____________________________________________________
--------------------------------------T-------------T------------¬
¦ ¦Правого глаза¦Левого глаза¦
+-------------------------------------+-------------+------------+
¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-------------+------------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-------------+------------+
¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-------------+------------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------+-------------+-------------
Двигательный аппарат _____________________________________________
Слезные пути _____________________________________________________
Веки и конъюнктива _______________________________________________
Зрачки и их реакции ______________________________________________
Передние отрезки глаз и глубокие среды ___________________________
Глазное дно ______________________________________________________
Ночное зрение ____________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись офтальмолога ______________________________________
6. Данные исследования ЛОР-органов:
Нос, зев, гортань ________________________________________________
__________________________________________________________________
Уши, состояние барабанных перепонок, острота слуха _______________
__________________________________________________________________
Вестибулярный аппарат, вестибулярные пробы _______________________
Барофункция уха __________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись оториноларинголога ________________________________
7. Данные дермато-венерологического исследования: ________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись дерматовенеролога _________________________________
8. Данные стоматологического исследования: _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись стоматолога _______________________________________
9. Данные гинекологического исследования: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись гинеколога ________________________________________
Результаты специальных исследований: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья,
заболевания ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Заключение ВВК о категории годности к военной службе; годности
к службе в должности, подразделении и виде деятельности:
на основании статьи ___________ графы ________ Расписания болезней
(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от
25 февраля 2003 г. N 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной
Приказом Федеральной службы Российской Федерации по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 13 апреля
2004 г. No. 115) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии Врачи-эксперты
_____________________ ______________________
______________________
______________________
М.П.
"__" ___________ 200_ г.

ДОГОВОР АРЕНДЫ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (ЗАКЛЮЧАЕТСЯ МЕЖДУ ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦОМ - АРЕНДОДАТЕЛЕМ И ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ - АРЕНДАТОРОМ ДЛЯ ПРОЖИВАНИЯ СОТРУДНИКОВ ПОСЛЕДНЕГО)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также