АКТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИЕЙ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО НА СЛУЖБУ В ОРГАНЫ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Приложение No. 3
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
внутренних дел
Российской Федерации
и внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Российской Федерации

__________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
АКТ No. __
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения _____________________ 3. Образование _____________
4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная
специальность ____________________________________________________
5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с _________________
(месяц, год)
по ________________
(месяц, год)
6. В системе МВД служил с _______________ по _____________________
(месяц, год) (месяц, год)
причина увольнения _______________________________________________
7. Специальное или воинское звание _______________________________
Место службы и должность _________________________________________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________
9. Когда и где лечился ___________________________________________
10. Признавался ли инвалидом ____________, какой группы __________
(да, нет)
с _________ г. по __________ г., по какому заболеванию ___________
11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ОВВК,
ВВК) ____________, в каком году __________, где __________________
(да, нет)
__________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _____________
(годным,
не годным)
13. Домашний адрес и телефон _____________________________________
__________________________________________________________________
14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для
военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские
документы. Согласен на освидетельствование психиатром.
Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю
собственной подписью.
_____________________ "__" _______________________________ 200_ г.
(подпись)
Проверил секретарь ВВК ___________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
II. Медицинская часть акта
15. Сведения военного билета о годности к военной службе и
категории предназначения _________________________________________
(дата выдачи, кем выдан; дата
__________________________________________________________________
заключения ВВК Министерства обороны и других войск о категории
__________________________________________________________________
годности к военной службе: статья Расписания болезней,
__________________________________________________________________
действовавшего на период освидетельствования приказа (Положения
о военно-врачебной экспертизе) или категория предназначения)
16. Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Анамнез
17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,
туберкулез, психические заболевания, венерические болезни,
ревматизм и др.) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность _________________________________________________
(отягощена, не отягощена)
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда
__________________________________________________________________
17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при
каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ______________
__________________________________________________________________
17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) _____________________
(пьет редко или
__________________________________________________________________
часто, допьяна, опохмеляется и прочее)
17.5. Начало и течение основных заболеваний ______________________
(лицам, уволенным из
__________________________________________________________________
Вооруженных Сил Российской Федерации и других войск, указать
__________________________________________________________________
диагноз и заключение о категории годности к военной службе,
__________________________________________________________________
статью и графу Расписания болезней, действовавшего на период
__________________________________________________________________
увольнения, приказ и заключение о причинной связи увечья
(ранения, травмы, контузии) или заболевания)
18. Данные объективного исследования
18.1. Антропометрические данные:
Рост ______ см. Масса тела _____ кг
Окружность груди: спокойно ______ см, вдох _____ см, выдох ___ см
Динамометрия: правая кисть _____, левая кисть ____, становая _____
18.2. Хирург
Общее физическое развитие ________________________________________
__________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лимфатические узлы _______________________________________________
__________________________________________________________________
Мышечная система _________________________________________________
__________________________________________________________________
Костная система и суставы ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Периферические сосуды ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мочеполовая система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Анус и прямая кишка ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.3. Терапевт
Питание __________________________________________________________
Кожные покровы ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Видимые слизистые ________________________________________________
Эндокринная система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: сердце: границы _____________________
__________________________________________________________________
тоны: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
---------------T------------T------------------T-----------------¬
¦Функциональная¦В покое сидя¦После физической ¦ Через 2 минуты ¦
¦ проба ¦ ¦нагрузки - 15 при-¦после физической ¦
¦ ¦ ¦седаний ¦ нагрузки ¦
+--------------+------------+------------------+-----------------+
¦Пульс ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------+------------------+-----------------+
¦ ¦ (частота в минуту, характер) ¦
+--------------+------------T------------------T-----------------+
¦Артериальное ¦ ¦ ¦ ¦
¦давление +------------+------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------+------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+------------+------------------+------------------
Органы дыхания ___________________________________________________
(указать число дыханий в 1 минуту, характер
дыхания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Органы пищеварения _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Печень ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Селезенка ________________________________________________________
Почки ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.4. Невролог
Черепно-мозговые нервы ___________________________________________
__________________________________________________________________
Двигательная сфера _______________________________________________
__________________________________________________________________
Рефлексы _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Чувствительность _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.5. Психиатр
Восприятие _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эмоционально-волевая сфера _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
__________________________________________________________________
18.6. Офтальмолог
Цветоощущение ____________________________________________________
------------------------------------T-------------T--------------¬
¦ ¦ Правый глаз ¦ Левый глаз ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Положение и подвижность глазных ¦ ¦ ¦
¦яблок ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------+--------------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+-------------+---------------
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.7. Оториноларинголог
Речь _____________________________________________________________
---------------------------------------------T--------T----------¬
¦ ¦ Справа ¦ Слева ¦
+--------------------------------------------+--------+----------+
¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+--------+----------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+--------+----------+
¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+--------+----------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------------+--------+-----------
Функция вестибулярного аппарата __________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.8. Стоматолог
Прикус ___________________________________________________________
Слизистая полости рта ____________________________________________
Зубы _____________________________________________________________
Десны ____________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.9. Дерматовенеролог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
18.10. Гинеколог
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________
19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного
и других исследований, а также заключения врачей других
специальностей
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
III. Заключение ВВК
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) категория годности к службе (военной службе), годности к службе
в должности (по военно-учетной специальности) и др.:
На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней (и ТДТ)
(приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе,
утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации
от 25 февраля 2003 г. No. 123) (приложение No. 1 к Инструкции,
утвержденной Приказом МВД России от 14 июля 2004 г. No. 440) -
ненужное зачеркнуть
__________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________
(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид
транспорта и порядок проезда)
Примечание _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель ВВК _______________________
(подпись, фамилия,
инициалы)
Врачи-специалисты:
М.П. _______________________
(подпись, фамилия,
инициалы)
_______________________
(подпись, фамилия,
инициалы)
_______________________
(подпись, фамилия,
инициалы)
"__" ____________ 200_ г. _______________________
(подпись, фамилия,
инициалы)

ДОГОВОР АРЕНДЫ НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА, НАХОДЯЩЕГОСЯ В МУНИЦИПАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ (ИМУЩЕСТВО ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЕВЫМ НАЗНАЧЕНИЕМ, ПРЕДУСМОТРЕННЫМ ДОГОВОРОМ)  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также