АКТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ОРГАНОВ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ И ПОГРАНИЧНЫХ ВОЙСК


Приложение 6
к Инструкции о военно-врачебной экспертизе
в органах федеральной службы безопасности
и пограничных войсках
(п. п. 82, 87,
90, 95, 97, 98, 109, 117,
122, 123, 127, 129, 134,
138, 144, 158, 167, 184)

_____________________
(наименование ВВК)
АКТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ No. __
(указать номер; категорию учета - военнослужащий (в/с),
член семьи (ч/с), вновь принимаемый (в/п); год)
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Число, месяц и год рождения ___________________________________
3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил) _________
__________________________________________________________________
4. Профессия ______________ 5. Воинское звание ___________________
6. На военной службе с ___________ по __________, из них в органах
федеральной службы безопасности (КГБ-АФБ-МБ-ФСК) с _____ по ______
7. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________
8. Когда и где лечился ___________________________________________
9. Признавался ли инвалидом _________, какой группы __ с _________
(да, нет)
по _______, по какому заболеванию ________________________________
10. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование в ЦВВК (ВВК)
ФСБ России ______, в каком году _________, где ___________________
11. Считаю себя к предполагаемой или дальнейшей службе ___________
(годным,
не годным)
12. Домашний адрес и телефон _____________________________________
__________________________________________________________________
13. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для
военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские
документы. Правильность всех сообщенных мной сведений подтверждаю
своей подписью.
__ ___________ 200_ г. _____________________
(подпись)
Правильность заполнения проверил секретарь ВВК _______________

Документ, удостоверяющий личность _________
Отметка о категории годности к военной службе,
участии в боевых действиях, ранениях из
военного билета, приписного удостоверения
______________________________________________
Медицинская часть акта
Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез
1. Какие перенес болезни и где лечился ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Наследственность ______________________________________________
(отягощена, не отягощена)
3. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда ____
__________________________________________________________________
4. Операции, ранения, контузии, травмы (когда, при каких
обстоятельствах) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Алкоголь, наркотики, курение __________________________________
__________________________________________________________________
6. Сведения из представленных на освидетельствование медицинских
документов о начале и течении основных заболеваний с указанием
медицинского учреждения и сроков наблюдения ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Данные антропометрии
Рост ____ см. Вес ____ кг. Спирометрия _______________________
Окружность груди: в покое ____, вдох ____, выдох _____
Динамометрия становая: ___; ручная - правая кисть ___, левая
кисть ___
1. Данные хирургического исследования
Покровы тела _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Костно-мышечная система ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Периферические сосуды ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мочеполовая система __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анус и прямая кишка __________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
Дата и подпись хирурга _______________________________________
2. Данные дермато-венерологического исследования _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________
Заключение ___________________________________________________
Дата и подпись дерматовенеролога _____________________________
3. Данные гинекологического исследования _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
Дата и подпись гинеколога ____________________________________
4. Данные исследования внутренних органов:
Питание __________________ Телосложение ______________________
Кожные покровы _______________________________________________
Видимые слизистые оболочки ___________________________________
__________________________________________________________________
Периферические лимфатические узлы ____________________________
Эндокринная система __________________________________________
__________________________________________________________________
Сердце: границы ______________________________________________
__________________________________________________________________
тоны _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
---------------------T---------T----------------T----------------¬
¦Функциональная проба¦ В покое ¦ После физич. ¦ Через 2 мин. ¦
¦ ¦ ¦ нагрузки - 15 ¦ после физич. ¦
¦ ¦ ¦ приседаний ¦ нагрузки ¦
+--------------------+---------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+---------+----------------+-----------------
Пульс ________________________________________________________
(частота в минуту, характер)
АД ___________________________________________________________
Органы дыхания _______________________________________________
(указать число дыханий в минуту,
характер дыхания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Органы пищеварения ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Печень _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Селезенка ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Почки ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
Дата и подпись терапевта _____________________________________
5. Данные исследования нервной системы:
Черепно-мозговые нервы _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Двигательная сфера ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рефлексы _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Чувствительность _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись невролога _____________________________________
6. Данные исследования органа зрения:
Цветоощущение (по пороговым таблицам Юстовой Е.Н.) ___________
------------------------------------------T-----------T----------¬
¦ ¦правый глаз¦левый глаз¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Острота зрения без коррекции ¦...........¦..........¦
¦Острота зрения с коррекцией ¦...........¦..........¦
¦Рефракция скиаскопическая ¦...........¦..........¦
¦Бинокулярное зрение ¦...........¦..........¦
¦Ближайшая точка ясного зрения ¦...........¦..........¦
¦Двигательный аппарат ¦...........¦..........¦
¦Слезные пути ¦...........¦..........¦
¦Веки и конъюктивы ¦...........¦..........¦
¦Положение и подвижность глазных яблок ¦...........¦..........¦
¦Зрачки и их реакции ¦...........¦..........¦
¦Оптические среды (передние отрезки глаз ¦ ¦ ¦
¦и глубокие среды) ¦...........¦..........¦
¦Глазное дно ¦...........¦..........¦
L-----------------------------------------+-----------+-----------
Поля зрения ________________ Ночное зрение ___________________
Диагноз: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
Дата и подпись офтальмолога __________________________________
7. Данные исследования ЛОР-органов:
Дефекты речи: ________________________________________________
Нос и придаточные пазухи _____________________________________
__________________________________________________________________
носовое дыхание: справа ____, слева ____ Обоняние: _______________
Глотка _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Уши __________________________________________________________
состояние барабанных перепонок ___________________________________
острота слуха на шепотную речь: правое ухо ____, левое ухо _______
барофункция уха: справа ________________, слева __________________
Функция вестибулярного аппарата (двойной опыт с вращением)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
Дата и подпись оториноларинголога ____________________________
8. Данные исследования челюстей и полости рта:
Прикус _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Слизистые полости рта ________________________________________
__________________________________________________________________
Десны ________________________________________________________
Зубная формула --------------------------------¬
¦8 7 6 5 4 3 2 1¦1 2 3 4 5 6 7 8¦
L--------------------------------
Диагноз: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись стоматолога ___________________________________
9. Исследование психики __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
Дата и подпись психиатра _____________________________________
10. Данные рентгенологического исследования, лабораторных (кровь,
моча и др.) и функциональных исследований:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ (по-русски) и ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК
о причинной связи увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи _____ графы ____ Расписания болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ России _____
от __ _________ 200_ г. No. ___)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК о категории годности
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель ВВК _________________________________________________
Члены комиссии:
М.П. ________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
__ ____________ 200_ г.

ДОГОВОР АРЕНДЫ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ БЕЗ ПРАВА ВЫКУПА  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также