ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ


Приложение
к Приказу
Департамента здравоохранения
от 25 марта 1996 г. No. 171
ДОГОВОР No. ______
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
Зарегистрирован Утверждено
в МГФОМС Департаментом здравоохранения
"__" ____ 1996 г. 1996 г.
регистрационный No. _________
г. Москва _________________
(подпись, печать)
Страховая медицинская организация _______________________________
______________________________________________________________________
(наименование)
в лице _______________________________________________________________
(должность)
_____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
действующего на основании устава, с одной стороны, и медицинское
учреждение (предприятие) _____________________________________________
_____________________________________________________________________,
(наименование)
в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании
государственной лицензии на медицинскую деятельность _________________
No. ____ от "__" _________ 199_ г., выданной _________________________
_____________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице _______________________________________________________________
(должность)
_____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ___________________________________________,
с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем.
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
Предметом договора являются взаимные обязательства Страховщика и Учреждения при предоставлении лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг), оказываемой в объеме и на условиях Московской городской программы обязательного медицинского страхования застрахованным, имеющим полис ОМС, выданный в Российской Федерации.
2. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН
2.1. Учреждение обязуется:
2.1.1. Оказывать застрахованным лечебно - профилактическую помощь добросовестно и качественно в объеме, определенном Московской городской программой ОМС, в соответствии с подтвержденными государственной лицензией видами медицинской деятельности.
2.1.2. Привлекать на договорных началах другие медицинские учреждения, имеющие государственную лицензию на право занятия медицинской деятельностью, для компенсации недостающих видов и объема лечебно - профилактической помощи, включенных в программу ОМС.
2.1.3. Осуществлять достоверный учет объемов медицинской помощи, оказываемых застрахованному. В соответствии с утвержденными МГФОМС правилами вести в электронном виде персональный учет всех обратившихся и оказанной им медицинской помощи.
2.1.4. Ежемесячно формировать и представлять Страховщику в срок до _____ числа текущего месяца счет - фактуру за амбулаторно - поликлинические медицинские услуги, оказанные застрахованным пациентам, по утвержденным МГФОМС правилам и форме.
2.1.5. По завершении стационарного лечения формировать счета на выбывших пациентов и представлять их Страховщику с периодичностью в __ дней по утвержденным МГФОМС правилам и форме.
Если стационарное лечение заканчивается смертью пациента и проводятся патолого - анатомические исследования, счет пациента формируется и представляется Страховщику после получения всех результатов данного исследования.
2.1.6. Не включать в счета, представляемые Страховщику для оплаты, объемы медицинской помощи, оказанной на основе программ добровольного медицинского страхования (ДМС), обеспечивающих гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программой ОМС.
2.1.7. В 3-дневный срок ставить Страховщика в известность о возникающих обстоятельствах, которые могут привести к изменению сроков, объемов и снижению качества лечебно - профилактической помощи, оказываемой в рамках настоящего договора.
2.1.8. Обеспечивать представителю Страховщика, а также представителю МГФОМС в случае проведения плановых или внеплановых проверок, согласованных с территориальным органом управления здравоохранения, свободное ознакомление с документацией, необходимой для экспертизы медицинской и финансовой деятельности, связанной с исполнением настоящего договора.
2.1.9. Осуществлять учет использования средств ОМС отдельно от средств, поступающих из других источников финансирования.
2.1.10. Своевременно представлять Страховщику информацию о медицинской и финансовой деятельности по утвержденным в установленном порядке формам. Передачу информации осуществлять на бумажных и магнитных носителях.
2.1.11. Осуществлять материально - техническое, лекарственное и иное обеспечение, необходимое для оказания медицинской помощи застрахованным пациентам, в пределах финансовых средств Учреждения.
2.1.12. Своевременно обеспечивать постановку на бухгалтерский учет материальных ценностей, приобретенных Страховщиком или МГФОМС за счет средств обязательного медицинского страхования и переданных Учреждению.
2.1.13. Официально информировать МГФОМС и соответствующий орган управления здравоохранения о нарушениях Страховщиком условий настоящего договора.
2.2. Страховщик обязуется:
2.2.1. Производить оплату лечебно - профилактической помощи, оказанной застрахованным в соответствии с установленным нормативными документами порядком и настоящим договором.
2.2.2. Представлять необходимые сведения о застрахованных, своевременно извещать Учреждение об изменении численности застрахованных (в соответствии с Правилами ОМС на 1996 г.).
2.2.3. В 10-дневный срок (с момента получения) письменно информировать Учреждение об отказе в оплате ошибочно направленного Страховщику счета на пациента.
2.2.4. Контролировать соответствие оказываемой Учреждением лечебно - профилактической помощи условиям Московской городской программы ОМС и требованиям Московских городских медицинских стандартов.
2.2.5. Осуществлять постоянный контроль за достоверностью медико - экономической информации.
2.2.6. Официально информировать МГФОМС и соответствующий орган управления здравоохранения о нарушениях учреждением условий настоящего Договора.
3. ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
ФИНАНСОВОЙ ОТЧЕТНОСТИ
3.1. Оплата медицинской помощи, фактически оказанной Учреждением застрахованным, а также организационные мероприятия, обеспечивающие функционирование системы ОМС в Учреждении, осуществляются в соответствии с действующими Правилами ОМС г. Москвы, Порядком финансирования программы обязательного медицинского страхования на территории г. Москвы, по тарифам, утвержденным Генеральным соглашением о тарифах на услуги в системе ОМС, нормативно - распорядительными документами МГФОМС с использованием для этих целей в случае необходимости средств страховых резервов.
3.2. Расчеты за лечебно - профилактическую помощь с Учреждением осуществляются в режиме "аванс - окончательный расчет". Авансирование в размере не менее 80% от среднемесячного значения оплаченной медицинской помощи за предыдущие три месяца, оказанной в рамках Московской городской программы ОМС, производится в два этапа: Страховщик не позднее пяти банковских дней от начала текущего месяца перечисляет Учреждению часть аванса в размере не менее 60%, в течение последующих ___ банковских дней - оставшуюся сумму аванса. Окончательный расчет за оказанную медицинскую помощь Страховщик производит по предъявленным Учреждением счетам в соответствии с фактически выполненными объемами медицинской помощи в течение ____ и не позднее _____ банковских дней от начала месяца, следующего за отчетным. В случае необходимости производится взаиморасчет по ранее авансированным средствам.
3.2.1. Расчеты за амбулаторно - поликлиническую помощь с Учреждением осуществляются в соответствии с тарифами, утвержденными Генеральным соглашением о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые населению г. Москвы по программе ОМС.
3.2.2. Расчеты за стационарную помощь с Учреждением осуществляются на законченный случай лечения в соответствии с тарифами на медицинские стандарты стационарной помощи.
3.3. Учреждение ежеквартально представляет не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, а Страховщик принимает финансовый отчет об использовании средств ОМС по установленной форме.
3.4. Стороны ежемесячно производят сверку данных по взаиморасчетам и осуществляют окончательный расчет.
3.5. Оплата медицинских услуг при временном перепрофилировании Учреждения (его структурных подразделений) по эпидемическим и другим показаниям производится по факту оказания медицинской помощи.
4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ПО ЗАЩИТЕ
ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ
4.1. При предоставлении медицинских услуг, финансирование которых осуществляется за счет средств ОМС, стороны обязуются соблюдать права застрахованных, охраняемые действующим законодательством.
4.2. Стороны обязуются обеспечить четкую и доступную информацию застрахованным о своих договорных отношениях, ознакомить застрахованных с действующей Московской городской программой ОМС, условиями ее выполнения, правами застрахованных, обязанностями Страховщика и Учреждения по организации и обеспечению медицинской помощью, а также списками тех медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, с которыми Страховщик и Учреждение имеют договоры на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
4.3. Учреждение обязуется обеспечивать застрахованных бесплатной, доступной и достоверной информацией о режиме работы, перечне услуг, входящих в программы ДМС, с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов (в соответствии с Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденными в установленном порядке).
4.4. Стороны не имеют права нарушать доступность лечебно - профилактической помощи для застрахованных.
4.5. Страховщик представляет по доверенности и защищает в государственных или иных органах, организациях, на предприятиях и в учреждениях права застрахованных на получение медицинской помощи надлежащего качества по программе ОМС.
4.6. В случае нанесения вреда здоровью застрахованного либо наступления летального исхода по вине работников Учреждения Страховщик вправе обратиться в суд для привлечения к ответственности юридических и физических лиц.
4.7. Стороны осуществляют своевременное рассмотрение всех поступающих от застрахованных жалоб, просьб, обращений и заявлений, принимают необходимые меры по устранению причин, вызывающих обоснованные жалобы.
5. ФИНАНСОВАЯ И ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
Экономические санкции являются формой ответственности сторон за несоблюдение договорных обязательств.
5.1. За задержку платежей Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,1% от суммы должной выплаты за каждый день просрочки. Уплата пеней не освобождает Страховщика от исполнения платежей.
При задержке Страховщиком платежа свыше 10 дней учреждение, продолжая оказание медицинской помощи застрахованным, письменно сообщает об этом в МГФОМС, который принимает необходимые меры по обеспечению финансирования, и орган управления здравоохранения.
5.2. При несоблюдении правил оформления счета Страховщик имеет право возвратить Учреждению представленный счет без оплаты с указанием причин. Об отказе в оплате по счету Страховщик сообщает Учреждению в пятидневный срок от момента поступления счета.
5.3. Систематическое неисполнение Учреждением п. 2.1.3, в т.ч. условий поддержания системы учета в рабочем состоянии: задержка или предоставление счетов - фактур (счетов на пациентов), составленных с нарушениями утвержденной технологии сбора медико - экономической информации, предоставление необъективной (недостоверной) медико - экономической информации, в том числе включение в счет - фактуру или счет на пациента услуг, оказываемых по программам ДМС, другие действия Учреждения, приводящие к нарушению утвержденных правил отчетности в системе ОМС, влечет за собой применение Страховщиком штрафных санкций в виде уменьшения платежей в размере до 50% от превышения фактических объемов финансирования над плановыми.
5.4. В случае нарушения Учреждением п. 2.1.1 настоящего договора, выявленного в результате медико - экономической экспертизы, проведенной с участием представителей сторон Страховщик вправе:
- не возмещать затраты по оказанию медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, а также:
- применить штрафные санкции в размере до 50% затрат на оказанные медицинские услуги в каждом конкретном случае с обязательным письменным уведомлением Учреждения.
В случае несогласия сторон с результатами совместной экспертизы материалы в 5-дневный срок могут направляться на рассмотрение клинико - экспертной комиссии органа управления здравоохранения.
5.5. Применение санкций осуществляется выставлением соответствующего счета (финансовой претензии) на основании акта экспертизы и предъявлением его Учреждению. Штраф взыскивается путем перечисления средств по последующим счетам, поступающим из Учреждения.
5.6. При несогласии сторон с результатами экспертной оценки и с примененной санкцией по конкретным случаям администрация Учреждения имеет право представить все материалы для разрешения спора в Городскую арбитражную экспертную комиссию.
В случае недостижения согласия спор может быть рассмотрен далее в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации.
5.7. В случае неоднократных нарушений при оказании лечебно - профилактической помощи Страховщик вправе ходатайствовать перед Московской городской комиссией по аккредитации медицинских учреждений (предприятий) и лицензированию медицинской деятельности об отзыве лицензии Учреждения на медицинскую деятельность. При этом Страховщик информирует орган управления здравоохранения и МГФОМС.
6. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
(определяются в договоре между Учреждением
и Страховщиком, выполняющим функции гаранта)
Страховщик - гарант:
6.1. Производит расчет

ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также