ДОГОВОР О ФИНАНСИРОВАНИИ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЩИКА, ЗАКЛЮЧИВШЕГО ДОГОВОР(Ы) ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ И ДОГОВОР(Ы) НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ГРАЖДАНАМ С МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ


Приложение 1
к Приказу МЗ МО и МОФОМС
от 22 ноября 2001 г. N 128,
(в ред. Приказа МЗ МО и МОФОМС
от 26.05.2005 N 128/65)
ДОГОВОР N ____________
О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
г. Москва __________ г.
Московский областной фонд обязательного медицинского
страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного
директора Череповой Анны Анатольевны, действующего на основании
Положения, и страховая медицинская организация ___________________
_________________________________________________________________,
в дальнейшем именуемая "Страховщик", в лице руководителя _________
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава и лицензии N __________ от "____"
_________________ г., выданной ___________________________________
_________________________________________________________________,
в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования
граждан в Московской области заключили Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора
1.1. Предметом Договора является финансирование Фондом деятельности Страховщика, заключившего договор(ы) обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) граждан в Московской области со страхователями и договор(ы) на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) гражданам в муниципальных образованиях Московской области с медицинскими учреждениями (далее - Учреждение), в соответствии с действующими Московской областной программой ОМС, Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, Генеральным тарифным соглашением и использование Страховщиком полученных денежных средств в соответствии с их целевым назначением.
2. Обязательства Сторон
2.1. Фонд обязуется:
2.1.1. Финансировать деятельность Страховщика в соответствии с заключенными им договорами ОМС населения и договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) гражданам в муниципальных образованиях Московской области, перечисленных в приложении N 1 <*> к настоящему Договору, по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитанным по единым тарифам на медицинскую помощь и согласованным Учреждениям данной территории объемам деятельности, на численность застрахованных граждан, подтвержденную Фондом, в том числе по Заявке на финансирование деятельности общих врачебных практик (индивидуальных, групповых практик, отделений, центров ОВП) _________________________ (наименование муниципального образования).
2.1.2. Доводить до Страховщика размер утвержденного правлением Фонда дифференцированного подушевого норматива не позднее 10 календарных дней до начала очередного квартала.
2.1.3. Перечислять Страховщику:
2.1.3.1. Денежные средства от доли единого социального налога и вмененного дохода для определенных видов деятельности на ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами финансирования с 20-го числа каждого месяца в течение 5 банковских дней со дня представления Страховщиком Фонду расчета объема финансирования на цели ОМС на последующий месяц, в том числе по Заявке на финансирование деятельности общих врачебных практик (индивидуальных, групповых практик, отделений, центров ОВП).
2.1.3.2. Страховые платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения в течение 3 банковских дней со дня поступления средств на счет Фонда (филиала Фонда).
2.1.4. Сообщать Страховщику о неуплате налогоплательщиками доли единого социального налога и вмененного дохода, подлежащих перечислению в МОФОМС в течение 30 дней с установленного для данного страхователя срока уплаты страховых взносов. Фонд в этом случае перечисляет Страховщику средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение 2 месяцев. По истечении этого срока Страховщик вправе оплачивать Учреждению медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет имеющихся средств - резервов или досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим налог.
В случае досрочного расторжения договора страхования ОМС Фонд оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем до заключения нового договора страхования.
2.1.5. Перечислять средства на ведение дела Страховщика в размере ___ коп. на одного застрахованного по численности застрахованных, подтвержденной принятым Фондом регистром.
2.1.6. Осуществлять проверки деятельности Страховщика по целевому и рациональному использованию средств обязательного медицинского страхования, а также по защите прав застрахованных не реже 1 раза в год.
2.2. Страховщик обязуется:
2.2.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование граждан в Московской области в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области и другими нормативными актами, регулирующими ОМС в Московской области.
2.2.2. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждениями в рамках Московской областной программы ОМС застрахованным гражданам, в соответствии с Положением о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС Московской области, применяя способы оплаты, предусмотренные указанным Положением и Генеральным тарифным соглашением.
2.2.3. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс-окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счет Учреждения. Размер аванса составляет не менее 75%, но не более 90% суммы авансового платежа, полученного Страховщиком на финансирование очередного месяца и сумму средств, полученных Страховщиком в виде окончательного платежа (средства областного и муниципальных бюджетов на ОМС неработающего населения), перечисляемого в ЛПУ в течение 3 банковских дней полностью за вычетом средств РФПМ.
Перечислять Учреждению авансы до 1-го числа каждого месяца и производить окончательный расчет с Учреждением не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным.
2.2.4. Использовать денежные средства, полученные от Фонда, на:
2.2.4.1. Оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам Учреждениями в пределах согласованных и утвержденных годовых объемов, по согласованным профилям медицинской помощи, по единым тарифам и полному денежному эквиваленту одного балла, рассчитанному в установленном Фондом порядке.
2.2.4.2. Формирование резерва оплаты медицинских услуг.
2.2.4.3. Формирование запасного резерва в размере до _______% от полученных от Фонда средств по дифференцированному подушевому нормативу (при этом общая величина запасного резерва не может превышать 1/6 объема финансирования Страховщика в предыдущем квартале).
2.2.4.4. Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий в размере до ___% от полученных от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средств и средств, полученных в качестве страховых взносов (платежей) на ОМС неработающего населения.
Формирование РФПМ производится до достижения резервом лимита, равного 1/24 объема финансирования СМО в предыдущем квартале. При достижении предельного размера сверхлимитные средства РФПМ зачисляются в РОМУ.
2.2.5. Проводить все финансовые операции, связанные с оплатой медицинской помощи по ОМС, инвестированием и хранением средств ОМС, с отдельного расчетного (текущего) счета.
В _____________________________(наименование муниципального образования) все финансовые операции, связанные с финансированием медицинской помощи, оказанной общими врачебными практиками (индивидуальными, групповыми практиками, отделениями, центрами ОВП), производятся и учитываются отдельно.
2.2.6. Вести аналитический учет средств, поступивших от Фонда и использованных на финансирование ОМС, в разрезе муниципальных образований, при этом оплату медицинской помощи производить из консолидированного по всем муниципальным образованиям резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.
2.2.7. Проводить медико-экономический контроль объемов (в 100%) случаев и экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным (в том числе плановых экспертиз в количестве 5% случаев оказания стационарной медицинской помощи и 0,5% случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи в каждом медицинском учреждении) за отчетный период в соответствии с нормативно-распорядительными документами МЗ РФ, ФОМС, Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным МОФОМС и согласованным с МЗ МО.
2.2.8. Ежемесячно в срок до 30-го числа месяца, следующего за отчетным, представлять в Фонд:
а) счета-фактуры и реестры оказанной медицинской помощи в порядке и по формам, утвержденным Фондом, раздельно по:
- застрахованному населению муниципальных образований Московской области, перечисленных в приложении N 1 <*> к настоящему Договору;
- застрахованному населению Московской области, получившему медицинскую помощь вне территории страхования в Учреждениях, функционирующих в системе ОМС Московской области;
- застрахованному населению других субъектов РФ (в разрезе субъектов РФ);
б) справки об объемах оказанной по Московской областной программе ОМС медицинской помощи муниципального уровня, раздельно по стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи в разрезе муниципальных образований по утвержденным Фондом формам.
2.2.9. Для подтверждения целевого использования полученных от Фонда средств на цели ОМС представлять Фонду отчетность, утвержденную для страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС, по срокам, в порядке и по формам, установленным действующим законодательством, законодательными органами и структурами РФ, Московской области и нормативными актами ФОМС и МОФОМС.
2.2.10. Формировать, вести и представлять в Фонд в электронном виде регистр по выданным страховым медицинским полисам и / или списки застрахованных граждан в порядке и сроки, установленные Фондом.
2.2.11. По окончании календарного года в 60-дневный срок проводить с Фондом сверку расчетов по использованию денежных средств, полученных от Фонда и инвестиционного дохода. По результатам сверки составлять двусторонний акт.
2.2.12. При прекращении действия настоящего Договора или досрочном его расторжении произвести окончательный расчет с Фондом по целевому использованию полученных от Фонда денежных средств в течение 30 дней со дня расторжения (прекращения действия) настоящего Договора и возвратить Фонду:
2.2.12.1. Все неиспользованные денежные средства, полученные им от Фонда, предназначенные на оплату медицинских услуг, формирование страховых резервов, РФПМ и средства инвестиционного дохода.
2.2.12.2. Неиспользованные бланки строгой отчетности (страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан).
2.2.13. Предоставлять Фонду (филиалу Фонда) всю необходимую информацию, касающуюся исполнения настоящего Договора, в сроки и в порядке, устанавливаемые Фондом (филиалом Фонда).
2.2.14. Сообщить Фонду в письменном виде за 30 дней до предполагаемой даты о своем намерении или намерении Учреждения досрочно расторгнуть Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
2.2.15. Обеспечивать возможность экспертам и представителям Фонда беспрепятственно осуществлять проверки финансово-хозяйственной деятельности Страховщика и представлять все необходимые документы, связанные с исполнением настоящего Договора.
2.3. Стороны обязуются обмениваться информацией о деятельности Учреждений в рамках реализации Московской областной программы ОМС.
3. Ответственность Сторон
3.1. Ответственность Фонда.
3.1.1. За каждый день просрочки перечисления Страховщику денежных средств, предусмотренных п. 2.1.3 Договора, Фонд оплачивает Страховщику пени в размере 0,01% от суммы неперечисленных средств.
3.2. Ответственность Страховщика.
3.2.1. Страховщик несет ответственность перед Фондом всеми средствами, полученными от Фонда, в том числе: сформированными резервами по ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, доходами от использования временно свободных средств ОМС.
3.2.2. Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 50 рублей за каждый день просрочки по каждому документу, не представленному в Фонд в соответствии с пп. 2.2.8 и 2.2.9 настоящего Договора.
3.2.3. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком порядка, сроков и объемов оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным и установленных Договором, Страховщик уплачивает Фонду из собственных средств пени в размере 0,1% от подлежащей перечислению суммы за каждый день просрочки.
3.2.4. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования Страховщиком средств ОМС, в том числе средств запасного резерва и РФПМ, Страховщик обязан вернуть всю сумму денежных средств, использованную не по целевому назначению, и выплатить Фонду штраф в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ за каждый день нецелевого использования средств ОМС.
3.2.5. За нарушение требований Положения о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области к Страховщику применяются санкции, предусмотренные приложением N 3 к настоящему Договору, при этом Фонд уменьшает расходы на ведение дела Страховщика на величину необоснованно выплаченных медицинскому учреждению сумм и финансовых санкций.
3.2.6. Максимальная ответственность Страховщика по оплате медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия настоящего Договора, не определяется.
4. Уведомления и сообщения
4.1. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
4.2. Стороны обязуются не позднее чем за 15 календарных дней извещать друг друга о всех изменениях юридических адресов и банковских реквизитов.
5. Порядок прекращения и расторжения Договора
5.1. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из Сторон;
- принятия решения судом о признании Договора недействительным;
- расторжения всех договоров страхования между Страховщиком и страхователем;
- расторжения всех договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи между Страховщиком и Учреждением;
- отзыва (окончания срока действия) лицензии Страховщика;
- в иных случаях, предусмотренных законодательством

ДОГОВОР О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также