КАРТА ЕЖЕГОДНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ДО 18 ЛЕТ


Приложение N 1
к Приказу ДЗ
от 24.08.2005 г. N 342
КАРТА
ЕЖЕГОДНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ДО 18 ЛЕТ
(заполняется на всех детей, у которых в текущем месяце
был день рождения)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Пожалуйста, заполняйте форму ручкой с черными или темно-синими чернилами разборчиво большими печатными буквами¦
¦по следующим образцам: ¦
¦--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬--¬¦
¦¦А¦¦Б¦¦В¦¦Г¦¦Д¦¦Е¦¦Ж¦¦З¦¦И¦¦Й¦¦К¦¦Л¦¦М¦¦Н¦¦О¦¦П¦¦Р¦¦С¦¦Т¦¦У¦¦Ф¦¦Х¦¦Ц¦¦Ч¦¦Ш¦¦Щ¦¦Ъ¦¦Ы¦¦Ь¦¦Э¦¦Ю¦¦Я¦ ¦I¦¦V¦¦X¦¦
¦L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--L--¦
¦--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬¦
¦¦A¦¦B¦¦C¦¦D¦¦E¦¦F¦¦G¦¦H¦¦I¦¦J¦¦K¦¦L¦¦M¦¦N¦¦O¦¦P¦¦Q¦¦R¦¦S¦¦T¦¦U¦¦V¦¦W¦¦X¦¦Y¦¦Z¦ ¦0¦¦1¦¦2¦¦3¦¦4¦¦5¦¦6¦¦7¦¦8¦¦9¦¦
¦L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦--¬ --¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦
¦¦1¦ Страховой полис: Серия ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Номер: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦L-- L--L--L--L--L--L-- L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦
¦--¬ --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬¦
¦¦2¦ Фамилия ребенка: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦
¦L-- L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--¦
¦--¬ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ --¬ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬¦
¦¦3¦ Дата рождения ребенка ¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦4¦ Дата заполнения ¦ ¦¦ ¦- ¦ ¦¦ ¦- ¦2¦¦0¦¦ ¦¦ ¦¦
¦¦ ¦ (дд-мм-гггг) ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ (дд-мм-гггг) ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦
¦L-- L--L-- L--L-- L--L--L--L-- L-- L--L-- L--L-- L--L--L--L--¦
¦--¬ --¬--¬--¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ ¦
¦¦5¦ Наблюдается в поликлинике ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ В детской ¦ ¦ Во ¦ ¦ В составе ¦ ¦ В доме ¦ ¦ Иное¦
¦¦ ¦ (вписать номер учреждения): ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ взрослой ¦ ¦ стационара ¦ ¦ ребенка ¦ ¦ ¦
¦L-- L--L--L-- L-- L-- L-- L-- L-- ¦
¦--¬ --¬ --¬ ¦
¦¦6¦ Место проведения диспансеризации: ¦ ¦ ЛПУ ¦ ¦ На дому ¦
¦L-- L-- L-- ¦
¦--¬ ¦
¦¦7¦ Место воспитания (пребывания) ребенка: ¦
¦L-- ¦
¦ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ Семья ¦ ¦ Дом ¦ ¦ Учреждение системы ¦ ¦ Учреждение системы ¦ ¦ Исправительное¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка ¦ ¦ образования ¦ ¦ социальной защиты ¦ ¦ учреждение ¦
¦ L-- L-- L-- L-- L-- ¦
¦ --¬ --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ¦
¦ ¦ ¦ Другое ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ место ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ L-- L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦
¦--¬-----------------T----------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦
¦¦8¦¦Посещает ¦ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬--¬--¬--¬ ¦ ¦
¦¦ ¦¦образовательное ¦ ¦ ¦ Да (¦ ¦ Дошкольное ¦ ¦ Школьное ¦ ¦ Другое Номер ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦) ¦ ¦
¦¦ ¦¦учреждение: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ учреждения ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦L--¦ ¦ L-- L-- L-- L-- L--L--L--L-- ¦ ¦
¦ ¦ +----------------------------------------------------------------------------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ --¬ --¬ --¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Нет (¦ ¦ По состоянию здоровья ¦ ¦ По социальным причинам) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-- L-- L-- ¦ ¦
¦ L----------------+----------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦--¬ --¬ --¬ ¦
¦¦9¦ Работает: ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦L-- L-- L-- ¦
¦---¬ ---¬ ¦
¦¦10¦ Психическое развитие, психическое состояние: ¦11¦ Физическое развитие: ¦
¦L--- ----------------------------------T----------------------------------------¬ L--- ¦
¦ ¦ ¦--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ ¦
¦ ¦Эмоционально-вегетативное: ¦¦ ¦ Норма ¦ ¦ Отклонение ¦ Рост ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ см ¦
¦ +---------------------------------+L-- L-- ¦ L--L--L-- ¦
¦ +---------------------------------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ ¦
¦ ¦Психомоторная сфера и поведение: ¦¦ ¦ Норма ¦ ¦ Отклонение ¦ Масса ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ кг ¦
¦ +---------------------------------+L-- L-- ¦ L--L--L-- ¦
¦ +---------------------------------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--¬ --¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ ¦
¦ ¦Интеллект ¦¦ ¦ Норма ¦ ¦ Опережает ¦ ¦ Отстает ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ гр ¦
¦ ¦ ¦L-- L-- L-- ¦ L--L--L-- ¦
¦ L---------------------------------+----------------------------------------- ¦
¦---¬ ¦
¦¦12¦ Половое развитие (отмечается наличие признака): ¦
¦L-------------T----------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦--¬ --¬ --¬ --¬ --¬ ¦ ¦
¦ ¦Мальчики:¦¦ ¦ Оволосение Ax ¦ ¦ Оволосение Pb ¦ ¦ Vox-мутация ¦ ¦ Оволосение F ¦ ¦ Развитие L¦ ¦
¦ +---------+L-- L-- L-- L-- L-- ¦ ¦
¦ +---------+ ¦ ¦
¦ ¦ ¦--¬ --¬ --¬ --¬ ¦ ¦
¦ ¦Девочки: ¦¦ ¦ Оволосение Ax ¦ ¦ Оволосение Pb ¦ ¦ Развитие Ma ¦ ¦ Наличие Mе ¦ ¦
¦ ¦ ¦L-- L-- L-- L-- ¦ ¦
¦ L---------+----------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦---¬ --¬ --¬ --¬ ¦
¦¦13¦ Костно-мышечная система: ¦ ¦ Нормальная ¦ ¦ Незначительное отклонение ¦ ¦ Значительное отклонение ¦
¦L--- L-- L-- L-- ¦
¦---¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ ¦
¦¦14¦ Контакты: ¦ ¦ Туберкулез ¦ ¦ ЗППП (в т.ч. сифилис) ¦ ¦ ) ¦ ¦ Гепатит ¦ ¦ ВИЧ ¦
¦L--- L-- L-- L-- L-- L-- ¦
¦---¬ --¬ --¬ --¬ --¬ ¦
¦¦15¦ Вредные привычки: ¦ ¦ Табакокурение ¦ ¦ Алкоголь ¦ ¦ Наркотики ¦ ¦ Иная токсикомания ¦
¦L--- L-- L-- L-- L-- ¦
¦---¬ ¦
¦¦16¦ Число острых заболеваний ребенка за год (укажите количество заболеваний): ¦
¦L--- --------------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ Нозологические формы: ¦ ¦
¦ +-----------T------------T-------------T-------------T-----------T------------T------------T------------+ ¦
¦ ¦ ОРВИ ¦ ОКИ ¦ Пневмония ¦ Бронхит ¦ ГВЗ ¦ Травмы ¦ Отравления ¦ Прочие ¦ ¦
¦ +-----------+------------+-------------+-------------+-----------+------------+------------+------------+ ¦
¦ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦
¦ L-----------+------------+-------------+-------------+-----------+------------+------------+------------- ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ Проведенное за год лечение: ¦ ¦
¦ +-----------------T-------------------------T-----------------------T-----------------T-----------------+ ¦
¦ ¦Антибактериальная¦ Другая медикаментозная ¦ ЛФК и др. виды ¦ Стационарное ¦ Санаторное ¦ ¦
¦ ¦ терапия ¦ терапия ¦ восстановительного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ лечения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+-------------------------+-----------------------+-----------------+-----------------+ ¦
¦ ¦ --¬--¬ ¦--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬ ¦ --¬--¬ ¦ --¬--¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ курс ¦¦ ¦¦ ¦ курс ¦ ¦ постоянно¦ ¦ ¦¦ ¦ курс ¦ ¦ ¦¦ ¦ раз ¦ ¦ ¦¦ ¦ раз ¦ ¦
¦ ¦ L--L-- ¦L--L-- L-- ¦ L--L-- ¦ L--L-- ¦ L--L-- ¦ ¦
¦ L-----------------+-------------------------+-----------------------+-----------------+------------------ ¦
¦---¬ ¦
¦¦17¦ Ребенок осмотрен: ¦
¦L-----¬ --¬ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ Педиатр ¦ ¦ Терапевт ¦ ¦ Аллерголог-иммунолог ¦ ¦ Акушер-гинеколог ¦
¦ L-- L-- L-- L-- ¦
¦ --¬ --¬ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ Гастроэнтеролог ¦ ¦ Дерматовенеролог ¦ ¦ Кардиолог ¦ ¦ Невролог ¦
¦ L-- L-- L-- L-- ¦
¦ --¬ --¬ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ Онколог-гематолог ¦ ¦ Ортопед-травматолог ¦ ¦ Отоларинголог ¦ ¦ Офтальмолог ¦
¦ L-- L-- L-- L-- ¦
¦ --¬ --¬ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ Психиатр ¦ ¦ Стоматолог ¦ ¦ Уролог/андролог ¦ ¦ Хирург ¦
¦ L-- L-- L-- L-- ¦
¦ --¬ --¬ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ Эндокринолог ¦ ¦ Психолог ¦ ¦ Педагог ¦ ¦ Логопед ¦
¦ L-- L-- L-- L-- ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦---¬ ¦
¦¦18¦ Исследования: ¦
¦L--- ----------------T------T-------T------T------T-------T-------T-----T---T-------T------T-----T-------T---¬ ¦
¦ ¦ ¦Анализ¦Анализ ¦Анализ¦Анализ¦Динамо-¦Планто-¦Изме-¦ЭКГ¦Флюоро-¦УЗИ ¦УЗИ ¦Эхо- ¦ОАЭ¦ ¦
¦ ¦ ¦крови ¦ крови ¦ мочи ¦ кала ¦метрия ¦грамма ¦рение¦ ¦графия ¦брюш. ¦щит. ¦кардио-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АД ¦ ¦ ¦полос-¦желе-¦графия ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦глюкозу¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ти ¦зы ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+------+-------+------+------+-------+-------+-----+---+-------+------+-----+-------+---+ ¦
¦ +---------------+ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦--¬¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦--¬¦ ¦
¦ ¦Норма: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦
¦ +---------------+ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦L--¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦L--¦ ¦
¦ +---------------+ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦--¬¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦--¬¦ ¦
¦ ¦Отклонение: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦
¦ +---------------+ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦L--¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦L--¦ ¦
¦ +---------------+ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦--¬¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦--¬¦ ¦
¦ ¦Не проводилось:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦L--¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦L--¦ ¦
¦ L---------------+------+-------+------+------+-------+-------+-----+---+-------+------+-----+-------+---- ¦
¦---¬ ¦
¦¦19¦ Вакцинация: ¦
¦L--- --------------------------T--------T----------T------------T-----------T----------T----------T----------¬ ¦
¦ ¦ ¦ BCG ¦АКДС (АДС)¦ Полиомиелит¦ Гепатит B ¦ Корь ¦ Паротит ¦ Краснуха ¦ ¦
¦ +-------------------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------+----------+ ¦
¦ +-------------------------+ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦
¦ ¦Проводится или закончена:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦
¦ +-------------------------+ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦
¦ ¦Не проведена: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦
¦ L-------------------------+--------+----------+------------+-----------+----------+----------+----------- ¦
¦---¬ --¬ --¬ --¬ ¦
¦¦20¦ Реакция Манту: ¦ ¦ Положительная ¦ ¦ Отрицательная ¦ ¦ Не проводилась ¦
¦L--- L-- L-- L-- ¦
¦---¬ ¦
¦¦21¦ Клинический диагноз ребенка на момент осмотра (Коды МКБ-10): ¦
¦L----------------------T----------------T-----------------T-----------------T----------------T---------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ ¦
¦ ¦Коды по МКБ-10: ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L--L--L--.L-- ¦ L--L--L--.L-- ¦ L--L--L--.L-- ¦ L--L--L--.L-- ¦ L--L--L--.L-- ¦ ¦
¦ +------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦
¦ ¦Диспансерный учет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦
¦ +------------------+ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦
¦ ¦Впервые выявлен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦
¦ L------------------+----------------+-----------------+-----------------+----------------+---------------- ¦
¦ -------------------T----------------T-----------------T-----------------T----------------T---------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ ¦
¦ ¦Коды по МКБ-10: ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L--L--L--.L-- ¦ L--L--L--.L-- ¦ L--L--L--.L-- ¦ L--L--L--.L-- ¦ L--L--L--.L-- ¦ ¦
¦ +------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦
¦ ¦Диспансерный учет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦
¦ +------------------+ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦
¦ ¦Впервые выявлен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦
¦ L------------------+----------------+-----------------+-----------------+----------------+---------------- ¦
¦ -------------------T----------------T-----------------T-----------------T----------------T---------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬--¬ --¬ ¦ ¦
¦ ¦Коды по МКБ-10: ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L--L--L--.L-- ¦ L--L--L--.L-- ¦ L--L--L--.L-- ¦ L--L--L--.L-- ¦ L--L--L--.L-- ¦ ¦
¦ +------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦
¦ ¦Диспансерный учет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦
¦ +------------------+ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦ ¦
¦ ¦Впервые выявлен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦ ¦
¦ L------------------+----------------+-----------------+-----------------+----------------+---------------- ¦
¦---¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ ¦
¦¦22¦ Группа здоровья: ¦ ¦ I ¦ ¦ II ¦ ¦ III ¦ ¦ IV ¦ ¦ V ¦ ¦ Не установлена ¦
¦L--- L-- L-- L-- L-- L-- L-- ¦
¦---¬ --¬ --¬ --¬ ¦
¦¦23¦ Медицинская группа для занятий физической культурой: ¦ ¦ Основная ¦ ¦ Подготовительная ¦ ¦ Специальная ¦
¦L--- L-- L-- L-- ¦
¦---¬ ¦
¦¦24¦ Рекомендации по лечению: ¦
¦L--- --------------------------------------------------------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ Показано: ¦ ¦
¦ +-----------------T-------------------------T-----------------------T-----------------T-----------------+ ¦
¦ ¦Антибактериальная¦ Другая медикаментозная ¦ ЛФК и др. виды ¦ Стационарное ¦ Санаторное ¦ ¦
¦ ¦ терапия ¦ терапия ¦ восстановительного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ лечения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+-------------------------+-----------------------+-----------------+-----------------+ ¦
¦ ¦ --¬--¬ ¦--¬--¬ --¬ ¦ --¬--¬ ¦ --¬--¬ ¦ --¬--¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ курс ¦¦ ¦¦ ¦ курс ¦ ¦ постоянно¦ ¦ ¦¦ ¦ курс ¦ ¦ ¦¦ ¦ раз ¦ ¦ ¦¦ ¦ раз ¦ ¦
¦ ¦ L--L-- ¦L--L-- L-- ¦ L--L-- ¦ L--L-- ¦ L--L-- ¦ ¦
¦ L-----------------+-------------------------+-----------------------+-----------------+------------------ ¦
¦---¬ --¬ --¬ ¦
¦¦25¦ Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении: ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦L--- L-- L-- ¦
¦---¬ --¬--¬ --¬--¬ --¬--¬--¬--¬ --¬--¬--¬ --¬ ¦
¦¦26¦ В случае Дата смерти ¦ ¦¦ ¦-¦ ¦¦ ¦-¦2¦¦0¦¦ ¦¦ ¦ Основная причина ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ смерти: (дд-мм-гггг) ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ смерти ¦ ¦¦ ¦¦ ¦.¦ ¦ ¦
¦L--- L--L-- L--L-- L--L--L--L-- L--L--L-- L-- ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

КАРТА ЗАПИСИ КОНСУЛЬТАЦИИ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ. ФОРМА no. 163/У-04  »
Типовые бланки, договоры »
Читайте также